Bedingungsheft der R+V Krankenversicherung AG Gesamt ...

AVB/R Teil II Tarife
Tarif SG 1R
R+V Krankenversicherung AG
Seite 1
Tarif SG 1R - Krankheitskostenversicherung für Wahlleistungen bei
stationärer Heilbehandlung im Ein- oder Zweibettzimmer innerhalb von
Gruppenversicherungsverträgen
gültig ab 01.01.2013
Der Tarif SG 1R gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die
R-Tarife im Rahmen von Gruppenversicherungsverträgen (AVB/ R):
Teil I Tarifbedingungen
1. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit
In diesen Tarif können alle im Geschäftsgebiet des Versicherers wohnenden Personen
aufgenommen werden.
2. Versicherungsleistungen im Inland nach KHG/KHEntgG bzw. BPflV
Soweit im Versicherungsfall Leistungsverpflichtungen einer gesetzlichen Krankenkasse (zum
Beispiel aus Wahltarifen) oder eines anderen Versicherungsträgers bestehen, sind diese vorab in
Anspruch zu nehmen und werden auf die tariflichen Leistungen angerechnet.
2.1 Die erstattungsfähigen Aufwendungen einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung
sowie einer stationären Entbindung oder Fehlgeburt werden ersetzt:
- zu 100 %
für Wahlleistungen, d. h. gesondert berechnete Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und
gesondert berechnete ärztliche Leistungen in Krankenhäusern, die nach dem
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Verbindung mit dem Krankenhausentgeltgesetz
(KHEntgG) in der jeweils geltenden Fassung bzw. der jeweils gültigen
Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berechnet werden.
Erstattet werden auch ärztliche Leistungen, die mit einer von der jeweils gültigen amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abweichenden Gebührenhöhe liquidiert werden,
sofern eine den Grundsätzen der GOÄ entsprechende sachlich und rechtlich begründete
Vereinbarung über die Höhe der Vergütung zugrunde liegt.
Kürzt die gesetzliche Krankenkasse ihre Leistungen, weil der Versicherte ein anderes als ein in
der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus aufsucht, so wird zusätzlich der
Kürzungsbetrag erstattet.
2.2 Ersatzkrankenhaustagegeld bei Verzicht auf versicherte Wahlleistungen im Einzelfall
a) Bei Verzicht auf Inanspruchnahme einer versicherten Wahlleistung wird anstelle der
Kostenerstattung für diese Wahlleistung ein Ersatzkrankenhaustagegeld gezahlt.
Voraussetzung für den Anspruch auf Ersatzkrankenhaustagegeld bei Belegung eines
Zimmers mit mehr als zwei Betten ist, dass auf der jeweiligen Station, auf der die versicherte
Person untergebracht ist, mindestens die Wahlleistung gesondert berechenbares
Zweibettzimmer angeboten wird. Aufnahme- und Entlassungstag gelten für die Berechnung
des Ersatzkrankenhaustagegeldes als ein Krankenhaustag.
Bei Belegung eines Zimmers mit mehr als zwei Betten wird ein Ersatzkrankenhaustagegeld in
Höhe von 30 EUR gezahlt, bei Verzicht auf privatärztliche Behandlung in Höhe von 40 EUR
(bei Kindern bis einschließlich 15 Jahre 20 EUR).
Bei Belegung eines Zimmers mit mehr als zwei Betten und bei Verzicht auf privatärztliche
Behandlung beträgt das Ersatzkrankenhaustagegeld 70 EUR (bei Kindern bis einschließlich
15 Jahre 50 EUR).
b) Bei teilstationärer Behandlung sowie bei Beurlaubung vom Krankenhausaufenthalt für einen
Teil des Tages wird die Hälfte des Ersatzkrankenhaustagegeldes, bei einer ganztägigen
Beurlaubung kein Ersatzkrankenhaustagegeld gezahlt.
3. Versicherungsleistungen im Ausland oder im Inland nicht nach KHG/KHEntgG bzw. BPflV
3.1 Im Ausland und in Krankenhäusern, die nicht nach dem KHG/KHEntgG in der jeweils geltenden
Fassung bzw. nicht nach der jeweils gültigen BPflV abrechnen, erfolgt keine Kostenerstattung, es
wird ein Krankenhaustagegeld von 70 EUR (bei Kindern bis einschließlich 15 Jahre 50 EUR)
gezahlt.
3.2 Hat jedoch eine gesetzliche Krankenkasse Leistungen für diesen Krankenhausaufenthalt
erbracht, werden auf Antrag die nachgewiesenen Kosten für Unterkunft im Ein- oder
PKX0113 Seite 217 von 263