Bedingungsheft der R+V Krankenversicherung AG Gesamt ...

AVB/R Teil II Tarife
Tarif AGR
R+V Krankenversicherung AG
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Tarif AGR - Zusatzversicherung für ambulante Heilbehandlung als
Ergänzung zur gesetzlichen Krankenkasse innerhalb von
Gruppenversicherungsverträgen
gültig ab 01.01.2013
Der Tarif AGR gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die R-Tarife
im Rahmen von Gruppenversicherungsverträgen (AVB/R):
Teil I Tarifbedingungen
1. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit
In diesen Tarif können alle im Geschäftsgebiet des Versicherers wohnenden Personen
aufgenommen werden, die bei einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
versichert sind.
Die Versicherung nach Tarif AGR endet mit dem Wegfall der GKV-Mitgliedschaft.
2. Versicherungsleistungen
Grundsätzliche Voraussetzung für Leistungen aus diesem Tarif ist, dass die GKV Leistungen
erbracht hat. Diese sind vorrangig in Anspruch zu nehmen und dem Versicherer ein
entsprechender Nachweis vorzulegen. Hat die GKV keine Vorleistung erbracht, gilt Nr. 2.2.
2.1 Nach Vorleistung durch die GKV
Die erstattungsfähigen Aufwendungen einer medizinisch notwendigen ambulanten
Heilbehandlung mit Ausnahme von Maßnahmen im Zusammenhang mit künstlicher Befruchtung
werden für:
- Heilbehandlung durch Ärzte sowie Vorsorgeuntersuchungen,
- Leistungen der Hebamme und des Entbindungspflegers,
- Arznei- und Heilmittel
- zu 80 %
der Differenz zwischen den erstattungsfähigen Aufwendungen und der Vorleistung der GKV
ersetzt; in diesem Rahmen sind auch erstattungsfähig:
- gesetzlich festgelegte Zuzahlungen in der Höhe, in der sie vom Versicherten tatsächlich zu
zahlen sind, bis hin zur gesetzlich vorgesehenen Belastungsgrenze; nicht erstattungsfähig
sind allerdings Zuzahlungen für die Inanspruchnahme eines an der ärztlichen oder
psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers (sog.
"Praxisgebühr"),
- Abschläge, die von der GKV wegen der Wahl der Kostenerstattung erhoben werden; nicht
erstattungsfähig sind jedoch mit der GKV vereinbarte Selbstbehalte.
Übersteigen die vorstehenden erstattungsfähigen Aufwendungen eines Kalenderjahres nach
Vorleistung der GKV 1.000 EUR, wird der darüber liegende Teil zu 100 % ersetzt.
2.2 Ohne Vorleistung der GKV
Sofern die GKV für Aufwendungen gem. Nr. 2.1 keine Vorleistung erbringt, werden sie
- zu 40 %
ersetzt.
Dies gilt nicht für unter Nr. 2.1 geregelte Zuzahlungen und Abschläge.
Zu 40 % wird auch eine medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung durch Heilpraktiker im
Rahmen des jeweils gültigen Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) ersetzt.
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