"Den onaturliga naturen" (pdf) - RFSU

göran bratt • larS moberg
virus. Denna gendefekt förekommer inte alls utanför Europa och tros bero på selektion i samband
med förhistoriska epidemier där denna gendefekt haft överlevnadsfördelar. Även genetiska
varianter som gör det cellulära immunförsvaret extra effektivt att bekämpa hiv minskar
risken att bli smittad. Ett tillfälligt effektivt cellförmedlat försvar har beskrivits hos prostituerade
kvinnor i Nairobi, som utsätts för upprepade små doser virus. Detta är dock inte en äkta
bestående immunitet.
antiViral behanDling
Fram till 1987 fanns inga specifika läkemedel mot hiv. Det läkarna kunde göra var att
behandla de olika opportunistiska infektionerna. Överlevnaden efter aids-diagnos var i
genomsnitt 1-2 år.
Det första läkemedlet, zidovudine (AZT, Retrovir) som hade en viss effekt och förlängde överlevnaden
med ca 6 månader, kom 1987. Hiv utvecklar snabbt resistens när enbart ett läkemedel
används. Zidovudine är en s k nukleosidanalog (NRTI) en ”falsk byggsten” när hiv-RNA
ombildas till DNA som klipper av DNA-kopian och blockerar bildandet av DNA.
Några år senare kom fler NRTI (DDI, D4T, 3-TC), som i kombination med zidovudine
kunde ha en mer gynnsam effekt, men först 1996 när proteashämmare började
användas i kombination med NRTI var det möjligt att uppnå i stort sett total hämning
av virusproduktionen med mycket låga ”icke detekterbara” virusnivåer i blodet och
därmed stigande antal T-hjälparceller och kraftigt minskad risk för aids och död.
Det finns idag många olika behandlingsmöjligheter. Standardbehandlingar komponeras enligt
nationella och internationella riktlinjer. Principen är idag att alltid kombinera flera (vanligtvis
minst tre) läkemedel med olika angreppspunkter i virus livscykel (FIGURE 2), detta för
att försvåra för hiv att utveckla resistens. Man kombinerar t ex 2 NRTI med läkemedel som
blockerar enzymet omvänt transkriptas (s k NNRTI, i dag finns 4 olika att välja på), läkemedel
som blockerar att hiv integreras i cellkärnan (s k integrashämmare) eller läkemedel som
blockerar proteaset (s k proteashämmare, 5 finns idag att välja bland). Det finns också två
läkemedel som hindrar hiv från att ta sig in i cellen, dels fusionshämmare och dels CCR5 coreceptor
blockerare, som används i speciella fall. CCR5-blockerare efterliknar den naturliga
resistens som beskrivs ovan. När man väl startat behandling måste man ta varje dos och man
får i princip inte missa några doser. Just följsamheten till behandlingen är avgörande för att
den skall bli framgångsrik. Annars utvecklas snabbt resistens och medlen kan bli overksamma.
1996 rådde stor behandlingsentusiasm (”Hit hard and early”). Man trodde till och med att
längre tids effektiv behandling helt skulle kunna bota infektionen. Så var inte fallet och efter
några år noterades allvarliga metabola biverkningar (höga blodfetter, diabetes-tendens, ökning
av fett i magen och minskning av underhudsfett). Det ledde till att man rekommenderade senarelagd
behandlingsstart (först när T-hjälparna sjunkit till 200). Med läkemedel som gradvis
blivit enklare att ta och lättare att tåla har T-hjälpargränsen där behandling rekommenderas
nu höjts, först till 350 och på senare tid till 500. När de metabola biverkningarna uppmärksammades
prövades behandlingspaus i hopp att det skulle vara bra att låta kroppen ”vila” från
51