Клинические аспекты ВИЧ 2007г - Александр Пантелеев ...

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОЙНЕЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИВ целом шансы добиться успеха при применении второй схемы АРТпочти столь же велики, как и при применении начальной схемы, однакопри дальнейших заменах схемы терапии, как правило, становится всетруднее добиться адекватного снижения вирусной нагрузки. Возможно,успехи, достигнутые в создании новых препаратов, изменят сложившуюсяситуацию: в последних клинических исследованиях схем спасения узначительной доли пациентов была зарегистрирована полная супрессиярепликации вируса, несмотря на множественную резистентность вируса кпрепаратам.• Неэффективность начальной (первой) схемы терапии. В большинствеслучаев, когда возникают показания к замене начальной схемытерапии по причине вирусологической неэффективности, ННИОТсодержащуюсхему меняют на ИП-содержащую схему, а ИПсодержащуюсхему меняют либо на другую ИП-содержащую схему, либона ННИОТ-содержащую схему ВААРТ. Вторая схема ВААРТ должнаобязательно включать ≥2 нуклеозидных аналогов, и все препаратыдолжны быть подобраны с учетом результатов тестов на резистентность,проведенных на фоне лечения или в течение четырех недельпосле отмены или замены схемы терапии (клинические стандартыDHHS от 10 октября 2006 года; клинические стандарты IAS-USA 2006года; JAMA 2006; 296:827).• Резистентность к 3TC и FTC. На фоне недостаточного вирусологическогоответа на большинство схем, содержащих 3TC или FTC, в генеобратной транскриптазы мутация резистентности 184V чаще всего появляетсяпервой. Она обеспечивает резистентность высокого уровня к3TC и FTC, при этом противовирусный эффект 3TC или FTC снижаетсядо остаточного, но эта мутация повышает чувствительность вируса кAZT, d4T и TDF. По этой причине 3TC или FTC обычно включают в новуюсхему терапии несмотря на резистентность вируса, однако большене учитывают их при подсчете числа активных препаратов, входящих всхему АРТ.• Вирусологическая неэффективность при отсутствии мутацийрезистентности. Если исследование на резистентность проводилосьна фоне терапии, то причиной вирусологической неэффективности чащевсего служит недостаточная концентрация антиретровирусных препаратов,как правило, обусловленная недостаточным соблюдениемрежима терапии, реже лекарственными взаимодействиями, несоблюдениемтребований к приему препарата натощак или во время еды ит. д. Наиболее часто такая ситуация наблюдается у пациентов, получающихВААРТ с усиленным ритонавиром ИП.• Прием ограниченного числа АРВ препаратов в анамнезе и вируснаянагрузка, не превышающая 1000 копий/мл: рассмотреть возможностьинтенсификации текущей схемы терапии или полной заменысхемы терапии. При интенсификации схемы терапии снижение вируснойнагрузки до целевого уровня должно произойти через 2–3 недели(Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:3907). При вирусной нагрузке>1000 копий/мл препараты подбирают с учетом результатов исследованиявируса на резистентность.• Прием ограниченного числа АРВ препаратов в анамнезе и наличиерезистентности вируса к одному препарату: возможна замена одно-Клинические аспекты ВИЧ-инфекции2007 © Джон Бартлетт 93