Клинические аспекты ВИЧ 2007г - Александр Пантелеев ...

Клинические аспекты ВИЧ-инфекциинения ИП-содержащих схем ВААРТ обычно наблюдается повышениеуровней триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеиновнизкой плотности и снижение уровня холестерина липопротеиноввысокой плотности (N Engl J Med 2005; 352:48). Большая часть холестеринасодержится в липопротеинах низкой плотности (ХС ЛПНП); высокиеконцентрации ХС ЛПНП свидетельствуют о повышенном риске атеросклероза,особенно коронарных артерий. Высокие концентрации триглицеридовтакже являются фактором риска атеросклероза; при уровняхтриглицеридов, превышающих 1000 мг/дл, также повышен риск развитияпанкреатита. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотностиувеличивается в среднем примерно на 30 мг/дл, однако у отдельныхпациентов уровни ХС ЛПНП варьируют в значительной степени; причиныэтого феномена пока не установлены (J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23:35; Arch Intern Med 2000; 160:2050; J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23:261; Lancet 1998; 352:1031; AIDS 1998; 12:F51; Circulation 1999;100:700; J Infect Dis 2004; 189:1056). Согласно результатам анализаданных 23 000 ВИЧ-инфицированных пациентов, включенных в исследованиеD:A:D (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs — «Сборинформации о побочных эффектах антиретровирусных препаратов»),самый высокий риск развития гиперлипидемии связан с приемом ритонавираи усиленных ритонавиром ИП (J Infect Dis 2004; 189:1056). На фонеприема ATV уровни липидов не изменяются (J Acquir Immune Defic Syndr2004; 36:1011), однако при применении усиленного ритонавиром ATVнаблюдается умеренное повышение уровней общего холестерина итриглицеридов (XIII CROI, Денвер, 2006 г., тезисы 107LB). Ставудин такжевызывает повышение уровней триглицеридов (JAMA 2004; 292:191).Препараты класса ННИОТ в целом в меньшей степени влияют на уровнилипидов, чем ИП, при этом на фоне приема невирапина уровни липидовизменяются меньше, чем на фоне приема эфавиренза (AIDS 2003;17:1195). Изменения липидного спектра, связанные с ВААРТ, обычновыявляются через 2–3 месяца от начала приема ИП-содержащей схемы.• Риск. Изначально величину риска возникновения сердечнососудистыхзаболеваний, связанного с ВААРТ, определяли исходя изизменений уровней липидов в крови. Наиболее крупное и полное исследованиеизменений уровней липидов в сыворотке крови было выполненов ходе исследования D:A:D («Сбор информации о побочныхэффектах антиретровирусных препаратов»), в рамках которого проводилосьнаблюдение за 11 когортами ВИЧ-инфицированных и былисобраны данные о более чем 20 000 ВИЧ-инфицированных, получавшихмедицинскую помощь в 188 медицинских учреждениях. Согласнопредварительным результатам, было зарегистрировано 126 инфарктовмиокарда (ИМ) среди 23 468 пациентов. Относительный риск ИМ упациентов, принимающих ВААРТ, составил 1,25, а для курящих — 2,2(N Engl J Med 2003; 349:1993). В ходе длительного наблюдения (>4лет) было обнаружено, что частота инфарктов миокарда у пациентов,получающих ВААРТ, примерно на 26% превышает спрогнозированныечастоты (HIV Med 2006; 7:218). Результаты других исследованийтакже свидетельствуют о небольшом повышении риска коронарныхосложнений на фоне ВААРТ (JAMA 2003; 289:2978; AIDS 2003;17:1179). При оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний следуетучитывать и другие факторы риска, указываемые NCEP (см. таблицу4.25) (JAMA 2001; 285:2486). Риск цереброваскулярных нарушенийтакже повышается примерно на 25% (AIDS 2004; 18:1811).124 2007 © Джон Бартлетт