Клинические аспекты ВИЧ 2007г - Александр Пантелеев ...

□ Неэффективность проводимой терапии: назначают 2 и более новыхпрепарата; польза от продолжения курса кларитромицина илиазитромицина при обнаружении резистентности к ним in vitro не доказана.□ Резистентность к макролидам: резистентность возбудителя к кларитромицинуи азитромицину встречается редко даже у пациентов, укоторых МАК-инфекция развилась на фоне приема этих препаратовв качестве химиопрофилактики (Clin Infect Dis 1994; 18:S237; Ann InternMed 1994; 121:905).□ Лекарственные взаимодействия кларитромицина: AUC кларитромицинаповышается при одновременном приеме с IDV (на 50%),RTV (на 75%), FPV (на 18%), LPV/r (на 77%), ATV (на 94%), NVP (на26%) и SQV (на 177%). При одновременном приеме с ATV следуетприменять кларитромицин в половинной дозе или назначить другойпрепарат, поскольку повышение концентрации кларитромицина сопряженос высоким риском удлинения интервала QTc; при одновременномприеме с остальными препаратами, перечисленными выше,коррекции дозы кларитромицина не требуется, за исключением случаев,когда кларитромицин применяют одновременно с LPV/r илиRTV пациентам с почечной недостаточностью. Эфавиренз снижаетконцентрации кларитромицина на 39% — необходимо тщательноследить за ответом на терапию или назначить другой препарат (клиническиестандарты DHHS, ноябрь 2004 г.) (N Engl J Med 1996;335:428).□ Рифабутин назначают в дозе 300–600 мг/сут; при комбинации с кларитромициномили флуконазолом доза рифабутина не должна превышать300 мг/сут. Необходимо учитывать взаимодействие рифабутинас ИП и ННИОТ (см. таблицу 5-42, стр. 324).□ Чувствительность возбудителя in vitro имеет смысл определятьтолько к макролидам и только у пациентов, ранее принимавших макролиды(N Engl J Med 1996; 335:392: Clin Infect Dis 1998; 27: 1369: JInfect Dis 2000; 181:1289). При исследовании чувствительности радиометрическимметодом с использованием сред Bactec пороговоезначение концентрации кларитромицина составляет 32 мкг/мл, аазитромицина — 256 мкг/мл.□ Сравнительная эффективность кларитромицина и азитромицина:в одном исследовании сравнивалась эффективность этих двухпрепаратов по продолжительности бактериемии. На фоне приемакларитромицина посевы крови быстрее становились отрицательными(Clin Infect Dis 1998; 27:1278; см. также Antimicrob Agents Chemother1999; 43:2869). Результаты другого крупного сравнительного исследованияэффективности азитромицина в дозе 600 мг/сут и кларитромицинав дозе 500 мг 2 раза в сутки (оба препарата назначалисьв комбинации с этамбутолом) показали одинаковую эффективностьэтих препаратов (Clin Infect Dis 2000; 31:1254).□ Комбинация трех препаратов: сравнительное исследование эффективностисхем кларитромицин + этамбутол и кларитромицин +этамбутол + рифабутин показало отсутствие каких-либо преимуществназначения третьего препарата, за исключением снижениявероятности формирования резистентности к кларитромицину (ClinInfect Dis 1999; 28:1080).Клинические аспекты ВИЧ-инфекции2007 © Джон Бартлетт 437