Supplement 1 10. Jahrgang September 2010 D57442 ... - DGPRÄC

Vorträge | Freitag | 17.9.2010
Bei fünf Patienten wurde ein „supercharged“ Jejunum-Lappen durchgeführt.
Alle Lappen überlebten. Es wurden keine mikrochirurgischen
Komplikationen beobachtet. Bei einem Patienten zeigte sich am 7. postoperativen
Tag bei der routinemäßig durchgeführten radiologischen
Kontrolle eine Anastomoseninsuffizienz. Es erfolgte die Revision mit
Primärnaht der Anastomose, sowie Verstärkung des Verschlusses mittels
eines Pectoralis-Lappens. Alle Patienten tolerieren Vollkost und
zeigen keine Refluxsymptomatik. Bei keinem Patienten sind Dumping-
Symptome beobachtet worden. Zum Auswertungszeitpunkt zeigte sich
ferner bei keinem Patienten eine Striktur des Jejunum-Segmentes. Bei
der Rekonstruktion des gesamten Ösophagus ist der „supercharged“
Jejunum-Lappen ist eine zuverlässige Alternative zum Magenhochzug
sowie der Koloninterposition. Entscheidende technische Schritte sind
unserer Meinung nach die substernale Tunnelung des Konduits, sowie
die adäquate Darstellung von Empfängergefäßen. Ferner ist die klare
Darstellungen des Ösophagusstumpfes via Manubriektomie, Klavikula-
Resektion, partielle Resektion der ersten (und gelegentlich der zweiten)
Rippe von entscheidender Bedeutung.
V79 L Hohe Ösophagusperforation nach ventraler stabilisierung
der Halswirbelsäule bei tetraplegischen Patienten
– rekonstruktive Herausforderung im interdisziplinären
Ansatz, Erfahrungen und therapiekonzept
Fischborn T, Kehrer A, Mandlik V, Allescher HD, Vogel MM, Giessler GA, Schmidt A
BG-Unfallklinik Murnau
Nach ventralem Zugang zur Halswirbelsäule ist die Ösophagusperforation
eine seltene aber potentiell lebensbedrohliche Komplikation. Die
Diagnostik ist oft verzögert und die Therapie wird äußerst kontrovers
diskutiert. Insbesondere beim tetraplegischen Patienten zeigen sich
diese Probleme als nur im interdisziplinären Ansatz lösbar, wobei der
Tetraplegie gesondert Rechnung getragen werden muss. Ein interdisziplinärer
Ansatz von Wirbelsäulenchirurgen, Intensivmedizinern, Gastroenterologen,
spezialisierter Pflege und plastischen Chirurgen scheint
unabdingbar.
Methoden: Seit 2003 wurden insgesamt sieben tetraplegische Patienten
mit hoher Ösophagusperforation im Übergangsbereich zum Hypopharynx
und Infektion des Osteosynthesematerials nach ventralem Zugang
zur Halswirbelsäule in unserer Klinik behandelt. Nach ausführlicher
Diagnostik (CT, Endoskopie) wurden die Patienten zunächst der spezialisierten
Querschnittsintensivstation zuverlegt. Im Folgenden wurde
die HWS durch einen Halo-Fixateur immobilisiert, das infizierte Osteosynthesematerial
entfernt und eine parenterale Ernährungsonde angelegt.
Die Infektsanierung wurde durch programmierte Debridements,
Applikation spezieller Ösophagus-Stents sowie antibiotische Therapie
erreicht. Im Anschluss wurden ventrale Restabilisierung und Defektdeckung
in einem Eingriff durchgeführt. Der erweiterte Pectoralis-major-Muskellappen
hat sich hierfür als äußerst geeignet erwiesen. Eine
deepithelisierte große Hautinsel wurde zwischen Ösophagus und rekonstruierter
Halswirbelsäule hindurchgezogen, wobei das Corium dem Defekt
zugewandt war und diesen großflächig unterfütterte. Zwei Monitorinseln
wurden belassen und jeweils vor dem M. sternocleidomastoideus
positioniert. Zur Speicheldrainage wurde bis zur Re-Mucosalisierung
von enoral ein Montgomery-Stent platziert.
Ergebnisse: Die hohe Ösophagusperforation ist mit 0,42 % bei 7 von insgesamt
1642 seit 2003 behandelten Patienten mit hohem Querschnitt
und vorausgegangener ventraler HWS-Stabilisierung eine seltene Komplikation.
Nach initialen Rückschlägen konnte schließlich in allen sieben
Fällen die Wirbelsäule infektfrei restabilisiert und insbesondere der
Ösophagusdefekt erfolgreich gedeckt werden. Alle Defekte zeigten sich
Plastische Chirurgie 10 (Suppl. 1): 33 (2010)
Abstracts
sekundär mukosalisiert. Weder direkte Naht noch maßgeschneiderte Insellappen
haben sich in unseren Händen bewährt, auch aufwendigere
Rekonstruktionen wie freier Gewebetransfer zeigten keine suffizienten
Erfolge.
Fazit: Die Behandlung einer Tetraplegie alleine bedarf schon eines immensen
Aufwandes, auftretende Komplikationen bedürfen eines routinierten
und ausgefeilteren Procederes. Die Rekonstruktion des Ösophagus
stellt hierbei eine besonders schwierige aber mit einer interdisziplinären
Strategie lösbare Herausforderung dar. Die komplette Sanierung des
Infektes ist unabdingbar vor Restabilisierung der Wirbelsäule und Rekonstruktion
des Ösophagus. In der Region des pharyngo-ösophagealen
Übergangs zeigt sich ein freier Gewebetransfer als äußerst schwierig.
Der erweiterte, durchgezogene Pectoralis-major-Lappen ist bei dem beschriebenen
speziellen und schwerstkranken Patientengut daher unsere
Methode der Wahl aufgrund seiner Dünne, Belastbarkeit und Sicherheit.
V80 L Vergleichende Perforatordarstellung mittels
Power Doppler vs Farbdoppler am Referenzmodell des
ALt-Lappens
Redeker J, Bolten S, Knobloch K, Vogt PM
Medizinische Hochschule Hannover
Die Bedeutung der präoperativen Darstellung von Perforatoren zur
Lappenplastik wird in der Literatur zunehmend diskutiert. Verglichen
wird häufig das Angio-CT mit dem hand-held oder Farb Doppler. Keine
Beachtung findet bislang der Power-Doppler. Die Wertigkeit der Power
Doppler im Vergleich zur Farb Doppler und hand-held Doppler Darstellung
soll im Rahmen einer prospektiven Studie Am Beispiel des ALT-
Lappens überprüft werden.
Hypothese: Die Power Doppler Untersuchung ergibt eine bessere Darstellbarkeit
der Perforatoren.
Material und Methoden: Eingeschlossen wurden 24 Frauen mit einem
durchschnittlichen Alter von 51±19 Jahren und einem Durchschnittlichen
BMI von 26,5±7. Sowie 31 Männer im Alter von 42±18 Jahren
und einem BMI von 25,1±3,8. Gemessen wurde wenn möglich an
beiden Oberschenkeln in einem Areal 10 cm proximal und distal des
Mittelpunktes der Verbindungslinie zwischen der Spina iliaca superior
anterior und dem lateralen Patellarpol und 5 cm zu beiden Seiten. Das
Aufsuchen erfolgte zunächst mit einer hand-held-Doppler Sonde und in
weiterer Folge mit einem Linear Schallkopf 8 MHz im Power und Farb
Doppler Mode. Erfaßt wurden die durch den Power/Farb Doppler bestätigten
Perforatoren, deren Durchmesser und deren subkutaner und subfascialer
Verlauf. Die Qualität der Darstellung Power Doppler zu Farb
Doppler wurde mit besser, schlechter, gleich von zwei Untersuchern unabhängig
voneinander eingestuft.
Ergebnisse: Mit der hand-held Doppler Sonde konnten durchschnittlich
4±2 Peforatoren identifiziert werden. Mit dem Power/Farb Doppler
konnten 1,7±1,2 bestätigt werden. Von derzeit 163 im Power Doppler
Mode darstellbaren Perforatoren wurde ein Vergleich zur Darstellung im
Farb Doppler in 133 Fällen durchgeführt. Dabei zeigte sich in 91 Fällen
eine bessere und in 42 Fällen eine gleich gute Darstellbarkeit.
Fazit: Mit Hilfe des Power Doppler Mode gelingt eine bessere Darstellbarkeit
der Perforatoren am Oberschenkel für den ALT-Lappen. Die mit
dem hand-held Doppler markierten Perforatoren konnten in über 50 %
nicht bestätigt werden. Für den Power Doppler fanden sich in über 50 %
eine bessere Darstellung der Perforatoren.
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