15.11.2013 Views

Rapid Assessment for Resilient Recovery and ... - GFDRR

Rapid Assessment for Resilient Recovery and ... - GFDRR

Rapid Assessment for Resilient Recovery and ... - GFDRR

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

ANNEX 12:<br />

HEALTH SECTOR - QUESTIONNAIRE FOR<br />

HEALTH ADMINISTRATIVE OFFICE<br />

แบบสอบถามเพื่อประเมินความเสียหาย และความสูญเสีย จากอุทกภัยใน ๒๖ จังหวัดในปี ๒๕๕๔<br />

โดย ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย<br />

ร่วมกับ ธนาคารโลก และ กระทรวงการคลัง<br />

ส่วนที่ ๑ ข้อมูลพื้นฐาน<br />

ก. ชื่อของหน่วยงาน<br />

ข. วันที่ตอบแบบสอบถาม: .......... วันที่ พฤศจิกายน ๒๕๕๔<br />

ค. ชื่อผู้ให้ข้อมูล<br />

ง. หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ) ที่ติดต่อได้:<br />

จ. อีเมล์ที่ติดต่อได้<br />

ส่วนที่ ๒ ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย และ ความสูญเสียที่เกิดจากอุทกภัย ๒๕๕๔<br />

คําถามที่ คําถาม คําตอบ ตัวเลือกคําตอบ<br />

0 ในสถานการณ์อุทกภัยที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบัน มีสถานบริการภายใต้<br />

สังกัดหน่วยงานของท่าน ถูกน้ําท่วม จํานวนกี่แห่ง<br />

1 มีบุคลากรในหน่วยงานของท่าน ได้รับบาดเจ็บ หรือเสียชีวิต จาก<br />

เหตุอุทกภัยครั้งนี้ หรือไม่<br />

[ตอบได้มากกว่าหนึ่งข้อ]<br />

2 หน่วยงานของท่าน มีค่าใช้จ่ายในด้าน สิ่งก่อสร้าง ครุภัณฑ์ และ<br />

วัสดุใช้สอย (ดําเนินการก่อนและระหว่างน้ําท่วม) เพื่อป้องกันสถาน<br />

บริการจากอุทกภัย เป็นมูลค่าเท่าใด<br />

จํานวน<br />

มีบุคลากรเสียชีวิต.............................................1<br />

มีบุคลากรได้รับบาดเจ็บ....................................2<br />

ไม่มี ..................................................................3<br />

บาท<br />

3 หน่วยงานของท่าน จะต้องมีค่าใช้จ่ายในด้าน สิ่งก่อสร้าง ครุภัณฑ์<br />

และวัสดุใช้สอยเพิ่มเติม เพื่อป้องกันสถานบริการจากอุทกภัย<br />

(ดําเนินการในอนาคต) เป็นมูลค่าเท่าใด 2<br />

บาท<br />

2<br />

หากไมทราบมูลคา กรุณาประมาณการคาใชจายเบื้องตน<br />

A-64 THAI FLOOD 2011 RAPID ASSESSMENT FOR RESILIENT RECOVERY AND RECONSTRUCTION PLANNING

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!