Soporte_Pediatrico_para_el_paciente_Oncologico_Febrero_2013

Capítulo 12
La claudicación puede aparecer gradualmente, posterior al inicio del dolor, o abruptamente, por fallo
vascular severo agudo, el llamado shock medular. Al comienzo, es más marcado en la musculatura proximal
y, con el paso del tiempo, la debilidad es más intensa y afecta también a los músculos distales. La
deambulación está muy comprometida y la flacidez y arreflexia de los primeros momentos son reemplazados
por plejia en flexión. Las alteraciones motoras pueden preceder a las alteraciones de la sensibilidad,
parestesias e hipoestesia, que aparecen en el 46 al 80% de los casos 1,3,4 y que suelen iniciarse en los pies
para luego ir ascendiendo hasta llegar al nivel afectado. Cuando la compresión es en la cola de caballo, la
pérdida de la sensibilidad habitualmente es bilateral y afecta a la región perineal, cara posterior del muslo
y lateral de la pierna.
El síndrome de Horner se desarrolla por masas paraespinales a nivel cervical y torácico alto. Debido a la
compresión del haz espino-talámico, el paciente presenta ataxia que obliga a descartar diagnósticos diferenciales
como lesiones en el vérmix cerebeloso, o tóxicos. Si la afectación es de la columna cervical, la
función respiratoria se verá comprometida por fallo diafragmático y de los músculos intercostales. El daño
medular en este nivel cursa con tetraplejia.
Disfunción autonómica
Se presenta, en general, con signos tardíos. Sin embargo, lesiones a nivel del cono medular pueden presentarse
con impotencia e incontinencia de esfínteres en los primeros momentos del proceso. La aparición
de anomalías funcionales del intestino o vejiga deben alertarnos.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica completa y el examen físico y neurológico hacen sospechar el cuadro clínico y el nivel
medular afectado. No hay que olvidar revisar sistemáticamente la columna vertebral, ya que encontrar
dolor o tumefacción en la palpación de las apófisis espinosas es orientativo respecto del nivel de la lesión.
La radiografía simple vertebral detecta alteraciones óseas como aplastamiento vertebral, destrucción del
pedículo vertebral y cambios blásticos o líticos. Su información es útil para el diagnóstico de CM en el 39%
a 49% 3,4 de los casos, según las series consultadas. Esta información reforzará la sospecha de CM.
La RMN de todos los segmentos raquídeos y estructuras adyacentes es el método actual más sensible
y específico para detectar tumores intra y extradurales, precisa su magnitud y extensión y brinda información
imprescindible para la planificación del tratamiento. Esta técnica ha desplazado a la mielografia y la
tomografía computada, al haberse demostrado que es mejor tolerada, proporciona más información y de
mejor calidad, y tiene menor costo. 5 Posee una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%. 5 Se indica
la administración de contraste de gadolinio IV para completar el estudio, sobre todo, en caso de masas
paravertebrales y metástasis intramedulares.
La mielografía es un método adecuado de bajo costo, sencillo y, sobre todo, sensible para el diagnóstico
de tumores intradurales, sin embargo, reconoce solo el borde caudal de la lesión y no la extensión cefálica
de la misma; tampoco define si las lesiones son múltiples.
La tomografía computada tiene una sensibilidad para definir lesiones óseas cercana al 80% 5 , menor que
con RMN.
El centellograma óseo, por su parte, visualiza aquellos tumores que presentan compromiso óseo con
excelente sensibilidad y solo el 50% de los tumores extradurales. 4,5
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser inmediato para obtener los mejores resultados, que dependerán del grado de
disfunción neurológica y la velocidad de instauración de la terapéutica. Es individualizado y la elección del
mismo se relaciona con la expectativa de vida, la localización, el número de lesiones, el mecanismo de
producción de la compresión, la histología tumoral, la velocidad de progresión, la clínica neurológica y si ha
sido tratado, o no con radioterapia, previamente.
En la admisión del paciente con sospecha de CM, es aconsejable iniciar el tratamiento con Dexametasona
IV a dosis de 0,5 a 2 mg/kg y continuar hasta obtener respuesta al manejo de la enfermedad de base.
El alivio del dolor se consigue en un 60 a 90% 1,2,6 de los pacientes sometidos a quimioterapia/radioterapia
en combinación con corticoides. Con el tratamiento quirúrgico se observan porcentajes similares.
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