Soporte_Pediatrico_para_el_paciente_Oncologico_Febrero_2013

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MANEJO DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS INTRODUCCIÓN En los últimos años, hemos sido testigos de un notable incremento en la sobrevida de los pacientes con cáncer. En esto, han sido de fundamental importancia tanto los conocimientos de las enfermedades neoplásicas en sí, como la mejora de las medidas de sostén durante el tratamiento. No obstante estos avances, las náuseas y los vómitos continúan siendo -fundamentalmente la primera-, dos de los síntomas más devastadores y temidos del tratamiento que se asocian a desnutrición, lesiones esofágicas y abandono de la terapéutica. 1-4 DEFINICIONES • Náusea: sensación subjetiva no placentera que se caracteriza por la repulsión a las comidas, deseo de vomitar y opresión gástrica. Puede acompañarse de importantes fenómenos vegetativos como palidez, sudoración fría, taquicardia, diarrea. • Arcada: serie de movimientos espasmódicos, rítmicos y laboriosos del diafragma y los músculos abdominales con glotis cerrada, que puede culminar en el vómito. • Vómito: eyección activa del contenido gastrointestinal a través de la boca que involucra una actividad coordinada del tracto gastrointestinal, el diafragma y los músculos respiratorios y abdominales. Si bien estos síntomas están relacionados, el tratamiento de las náuseas es mucho más dificultoso y se debe tener un alto índice de sospecha, ya que al tratarse de un síntoma subjetivo puede ser pasado por alto si no se interroga en forma dirigida y adecuadamente. 5-7 La tabla 1 muestra la clasificación por grados de estos fenómenos Tabla 1. Clasificación de las náuseas y vómitos por grado Fenómeno adverso Grado Descripción 1 Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación. Náuseas 2 Ingesta oral reducida sin pérdida de peso, deshidratación o desnutrición significativas. 3 Ingesta oral de calorías o líquidos insuficiente; se indica NPT u hospitalización. 1 1–2 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h. 2 3–5 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h. Vómitos 3 ≥6 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h; se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización. 4 Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente. 5 Muerte. Fuente: elaboración propia FISIOPATOLOGÍA Desde los estudios pioneros de Wang y Borison, en la década del 60, que postulaban la presencia de un centro del vómito, mucho se ha avanzado en el conocimiento de la fisiopatología de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (NVIQ). Hoy se sabe de la importancia que tienen varios núcleos neuronales que se ubican a nivel del bulbo raquídeo y reciben aferencias desde el X par, la zona quimiorreceptora gatillo (ubicada en el piso del cuarto ventrículo) y de regiones más primitivas de la corteza cerebral (amígdala). Estos núcleos son los responsables de este reflejo complejo que constituye el fenómeno emético. 1 88
Capítulo 7 Figura 1. Esquema de la fisiopatología del complejo náuseas, vómitos y síntomas vegetativos Aferencias del aparato digestivo por vía del X par. Serotonina, neurokininas (sustancia p), prostaglandinas dopamina, acetilcolina Aferencias de la zona quimioreceptora gatillo ubicada en el piso de la región caudal del IV ventrículo Dopomina, serotonina Aferencias corticales (fundamentalmente lóbulo temporal, región amigdalina) Histamina, GABA Integración a nivel núcleos neuronales ubicados en el bulbo raquídeo (área generadora del patrón de emesis) Aferencias del núcleo vestibular Histmina, acetilcolina Complejo emesis Náuseas Vómitos Síntomas vegetativos asociados Fuente: modificado de Roila F, Garassino M, Fatigoni S. New anti-emetic treatments.Ann Oncol. 2007;18 Suppl 9:ix43-7 y Salas M, Gabaldón O et al. Evaluación y control de síntomas en oncología pediátrica: una necesidad que cubrir y un mundo por descubrir. Psicoocología 2004;1:231-50 Causas más comunes de emesis en patología oncológica • Drogas (Tabla 2): quimioterapia, opioides, antibióticos, suplementos • Trastornos gastrointestinales: gastritis, estasis gástrica, obstrucción intestinal • Irritación faríngea: infección por Cándida, dificultad para expectorar • Metabólicas: hipercalcemia, fallo renal • Tóxicas: radioterapia, síndrome paraneoplásico • Metástasis cerebrales • Factores psicosomáticos: ansiedad, miedo • Dolor 89
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