Circulaire n° DGOS/R5/2011/311 du 1er août 2011 relative au guide ...

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Enfin il conviendra d’intégrer dans la politique en faveur des personnes âgées les préconisations du plan Bien vieillir (2010-2013) notamment dans son volet prévention. Indicateurs de suivi - Part des séjours de médecine et chirurgie pour lesquels les patients de 75 ans et plus sont arrivés par les services d’urgence - Taux de réhospitalisation dans les 6 mois et pour un motif identique, des personnes âgées de 75 ans et plus, en court séjour (ind. CPOM) - Part de séjours de personnes de 75 ans et plus dont la durée est supérieure à la borne haute en séjour de médecine hospitalier (ind. CPOM) - Part des prises en charge d’HAD en EHPA (ind. CPOM) DGOS version 2.1 32
1.8. Les maladies chroniques Références Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011 : http://www.sante-sports.gouv.fr/plan-pour-l-amelioration-de-la-qualite-de-vie-des-personnes-atteintes-demaladies-chroniques-2007-2011.html Plan national maladies rares II 2011-2014, à paraître. Orientations nationales Améliorer l’accès aux soins Assurer une prise en charge graduée des différentes maladies chroniques, qui respecte la spécificité des troubles associés à chaque pathologie tout en développant des outils communs, en particulier concernant la coordination des acteurs, les modalités d’information des patients et de soutien des familles. A cet effet, les régions doivent trouver dans les différents plans de santé publique les outils qui permettent de définir des politiques générales en matière de pathologies chroniques tout en les adaptant aux spécificités des besoins. Organiser le recours à des avis spécialisés : différents plans de santé publique ont souligné l’importance de l’entrée dans le système de santé. Il est essentiel que les patients aient accès à un diagnostic précoce (et donc à des professionnels formés sur le diagnostic de pathologies complexes) et que l’annonce du diagnostic soit effectuée de façon à poser les conditions d’une adhésion des patients et de leur famille au projet de soins. C’est pourquoi des organisations spécifiques ont été mises en place comme par exemple les consultations mémoire, les centres ressources et de consultations pour les troubles de l’autisme, la consultation de diagnostic dans le domaine du cancer, etc. Les régions devront veiller à la mise en œuvre de telles organisations qui doivent contribuer à la coopération des acteurs et à la lisibilité des parcours de soins pour les patients. Organiser l’intervention des équipes sanitaires mobiles (gériatrie / psychiatrie, soins palliatifs) dans les établissements médico-sociaux. L’intervention de ces équipes répond à deux problématiques : - L’accès aux soins de personnes hébergées dans des établissements médico-sociaux - La continuité des soins après une hospitalisation. Le parcours de soins des personnes atteintes de pathologies chroniques implique un continuum dans l’intervention des équipes sanitaires et médico-sociales. Les équipes mobiles sont souvent l’interlocuteur privilégié pour organiser ce lien à la fois en favorisant l’accès à des consultations mais également en participant à une diffusion de compétences et à l’établissement de protocoles organisationnels entre les acteurs des champs sanitaires et sociaux. Dans cette perspective, l’activité des équipes mobiles (territoire géographique d’intervention, activité de conseil, travail de supervision clinique…) devra faire l’objet d’une attention particulière. Prévoir les coopérations avec l’ensemble des acteurs : le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques doit d’abord être envisagé autour du domicile des patients. Les temps d’hospitalisation ou de soins hospitaliers doivent être conçus dans une démarche plus globale associant les professionnels libéraux, sociaux et médico-sociaux, qui sont souvent à l’origine du diagnostic et doivent assurer la continuité des soins. Améliorer la qualité et la sécurité des soins La qualité et la sécurité des soins impliquent d’éviter les temps de rupture dans les prises en charge par une coopération entre les acteurs (par le biais de protocoles organisationnels entre les professionnels, par la définition de projets de soins personnalisés). Cette démarche doit permettre de : - limiter les recours aux services de médecine d’urgence pour des soins qui ne relèvent pas directement de cet environnement ; - intégrer le recours aux services de médecine d’urgence, lorsqu’ils sont nécessaires dans le parcours de soins du patients (échanges d’informations organisés entre les professionnels, etc). Le développement des actions d’éducation thérapeutique est également un élément essentiel de la qualité et de la sécurité des soins puisqu’il permet une meilleure adhésion des patients aux projets élaborés. Les ARS veilleront à ce que les programmes autorisés concernent les différents champs des DGOS version 2.1 33
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