Circulaire n° DGOS/R5/2011/311 du 1er août 2011 relative au guide ...

pathologies chroniques, associent les représentants des usagers et soient répartis au mieux sur
l’ensemble du territoire.
Organiser une politique d’aide aux aidants et faciliter l’accès à des structures de répit. La mise en œuvre
de façon cohérente et synergique des mesures prévues dans les différents plans de santé publique, doit
permettre d’impulser une véritable politique en la matière.
Organiser l’utilisation des différents outils concernant les maladies chroniques et notamment les guides
sur les prises en charge en ALD (lien pour accéder à ces guides sur le site de la HAS : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_5081/affections-de-longue-duree?cid=c_5081).
Suite aux succès obtenus par les cardiologues dans le traitement de la cardiopathie ischémique par
angioplastie, bon nombre de patients qui survivent à un infarctus du myocarde développent ensuite une
insuffisance cardiaque chronique. La prévalence de l’insuffisance cardiaque dans la population âgée ne
cesse d’augmenter et elle représente le taux de recours à l’hôpital le plus élevé des maladies chroniques.
Cette maladie chronique peut bénéficier aujourd’hui d’un nouveau mode de prise en charge comme la
télésurveillance au domicile dont les premiers résultats montrent une nette réduction de la fréquence des
poussées d’insuffisance cardiaque et par voie de conséquence des hospitalisations.
Améliorer l’efficience
Favoriser le maintien à domicile et développer dans ce cadre les interventions des acteurs sanitaires et
sociaux concernés, par substitution d‘une partie de l’activité d’hospitalisation à temps complet en
établissement de santé.
Assurer une meilleure information et une meilleure coordination des acteurs par le développement dans
chaque territoire de santé, des modes de coordination entre les différents acteurs sanitaires et médicosociaux
intervenant au cours de la prise en charge (réseaux, maisons de santé et centres de santé, HAD,
SSIAD, associations d’usagers promoteurs de programmes d’éducation thérapeutique, etc.)
Fluidifier les filières de prise en charge sanitaires
Réduire les hospitalisations inadéquates et le recours aux unités d’accueil des urgences
Points d'articulation avec la prévention et le médico social
- Les actions de prévention des conduites à risque (nutrition, activité physique), afin de limiter les
complications de la pathologie et/ou du handicap associé
- Les relations entre les acteurs sanitaires et les acteurs de l’accompagnement des patients/ familles
- Les programmes d'éducation thérapeutique, dont l'impact est à la charnière entre la prévention et le
soin
- Dès les séjours en hospitalisation, la coordination et l’anticipation des conditions d’intervention des
acteurs sociaux et médico-sociaux (SSIAD en particulier) et des acteurs sanitaires au domicile du
patient.
Ces points d’articulation nécessitent que soit réalisé au sein des territoires de santé un recensement
préalable des principaux acteurs susceptibles de soutenir la politique de maintien à domicile.
A côté de dispositifs très spécifiques, certaines maladies rares présentent des besoins similaires à ceux
des maladies chroniques. C’est pourquoi les orientations définies pour les maladies chroniques doivent
être appliquées aux maladies rares, en fonction des besoins régionaux. C’est le cas notamment en
matière :
- d’organisation du recours (souvent interrégional ou national) aux avis spécialisés ;
- du développement de l’éducation thérapeutique ;
- d’une réponse adaptée aux besoins de répit ;
- des besoins de coordination entre les différents acteurs sanitaires et médico-sociaux ainsi qu’avec
les associations représentant les usagers.
Indicateurs de suivi
- Nombre de programmes d’éducation thérapeutique autorisés par l’ARS.
- Part des programmes d’éducation thérapeutique autorisé par l’ARS incluant des associations
d'usagers.
DGOS version 2.1 34