Leitfaden für Elektro-Rollstühle

IX. Checkliste zur Elektrorollstuhlversorgung:
Name:
1. Körpermaße des Benutzers:
Körpergröße:
Gewicht:
Alter:
Sitzbreite:
Sitztiefe
Sitzhöhe:
Rückenlehnenhöhe:
Unterschenkellänge:
2. Welche Erkrankung oder Behinderung liegt
vor?
3. Geh- und Stehfähigkeit (vorhanden/teilweise
vorhanden/gar nicht vorhanden):
4. Erstversorgung oder besteht bereits längere
Rollstuhlabhängigkeit?
5. Vollkommene oder teilweise
Rollstuhlabhängigkeit:
6. Dauernde oder zeitweise Nutzung des
Elektrorollstuhls:
7. Welche individuellen Funktionseinschränkungen
hat der Rollstuhlfahrer?
Untere Extremitäten:
Oberere Extremitäten (Schulter-, Ellbogen-,
Handfunktion):
Rumpf(kontrolle/-stabilität):
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Amputationen/Deformationen:
Einschränkungen der Sinnesorgane
(Hören/Sehen):
Hinweise auf visuelle Wahrnehmungsstörungen:
Einschränkungen des Gleichgewichtssinns:
Inkontinenz:
Allgemeine körperliche Verfassung:
Allgemeine psychische Verfassung:
Ist eine Veränderung der Verfassung zu erwarten
(Verbesserung/Verschlechterung):
Sonstige Veränderungen zu erwarten
(Gewicht abnehmend, zunehmend):
Sonstiges:
8. Welche Zurüstungen werden benötigt?
Seitenteile:
Beinstützen:
Sitz (-hub, -winkel):
Rücken (-winkel):
Sonderbedieneinheiten:
9. Wie können die Zurüstungen bedient werden?
selbstständig
mit teilweiser Unterstützung
durch Begleitperson
10. Wie wird der Transfer gemacht?
selbstständig
mit Unterstützung durch
Betreuungsperson