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Leitfaden für Elektro-Rollstühle

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11. Einsatzbereich des <strong>Elektro</strong>rollstuhls:<br />

Innenbereich (Wohnung,<br />

Haus, Einrichtung):<br />

Schule/Arbeitsplatz:<br />

Überwiegend innen,<br />

aber auch im Außenbereich:<br />

Außenbereich/Straßenverkehr:<br />

12. Wie nutzt der Rollstuhlfahrer seinen<br />

<strong>Elektro</strong>rollstuhl?<br />

selbstständig<br />

teilweise selbstständig<br />

mit Hilfe von Begleitperson<br />

13. <strong>Elektro</strong>rollstühle <strong>für</strong> den Innenbereich<br />

Häusliche Verhältnisse:<br />

Verhältnisse in der Schule / am Arbeitsplatz:<br />

Gesamtbreite des Rollstuhls:<br />

Lenkungsart direkt/indirekt:<br />

Türbreiten (Haustür, Terrassen-, Badezimmer-,<br />

Toilettentür):<br />

Fahrstuhlbreite und -tiefe:<br />

Fußbodenbelag Wohnung (Teppich, Holz, Stein,<br />

Kunststoff):<br />

Unterstell- und Batterie-Lademöglichkeit im<br />

häuslichen Umfeld:<br />

14. <strong>Elektro</strong>rollstühle <strong>für</strong> den Außenraum<br />

Zugänglichkeit der Wohnung / des Hauses<br />

(Treppen, Rampen, Haustür, Fahrstuhl, Keller,<br />

Garage):<br />

Umgebung:<br />

gut zu befahrende Wege<br />

befestigte Wege<br />

ländliche Wege<br />

Eher eben<br />

hügelig<br />

bergig<br />

Wegstrecken zum Arzt, zur Therapie _____m/km<br />

Wegstrecken zum Einkaufen, zur Verrichtung<br />

sonstiger Alltagsaktivitäten _____ m/km<br />

Wegstecke zur Arbeit, Einrichtung _____ m/km<br />

Sonstige außerhäusliche Aktivitäten:<br />

sportliche, gesellschaftliche und<br />

Freizeitaktivitäten?<br />

15. Fortbewegungsart des Fahrers:<br />

Selbstfahrer mit Joystick<br />

Sonderbedieneinheiten<br />

Rückwärtige Bedienung<br />

durch Begleitperson<br />

Sonstiges:<br />

16. Transport des <strong>Elektro</strong>rollstuhls bei längeren<br />

Fahrten:<br />

Privates Fahrzeug<br />

Öffentliche Verkehrsmittel<br />

Transportdienste<br />

Wer verlädt?<br />

Rollstuhlfahrer selbst<br />

Begleitperson<br />

Wie wird verladen?<br />

Rampen<br />

Liftsystem<br />

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