Analisis del Sector Salud - Herramienta para viabilizar la - Centro de ...

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de las aseguradoras, de los planes de aseguramiento. Y, a su vez, la adquisición de seguros privadoscomplementarios dependerá de la inclusión o no de un determinado tratamiento o servicio de salud en elpaquete financiado públicamente. De ahí que resulte altamente relevante, en aras de la eficiencia y equidaddel sistema, que el contenido del conjunto garantizado de prestaciones, así como la especifi cidad de lascondiciones de la prestación - calidad, tiempos de espera, etc. - sean los mismos independientemente deltipo de proveedor – sea éste público o privado -. El asegurador privado podrá añadir al plan todas aquellasprestaciones complementarias a las incluidas en el conjunto garantizado por las que los individuos esténdispuestos a pagar la prima correspondiente.Conviene que el paquete, plan o seguro de salud contenga un abordaje integral de los problemas desalud. Esto es, el CP debe incluir servicios de promoción, prevención y tratamiento de los problemas desalud. Si los servicios incluidos en el paquete se limitan a prestaciones curativas, se pierden los ahorrospotenciales a través de la prevención y promoción en salud. Si, por el contrario, los servicios incluidos selimitan a servicios ambulatorios, se asume el riesgo de una mayor gravedad de los problemas de saluddebido a su tratamiento tardío. Finalmente, si los servicios incluidos en el CP se limitan a los hospitalarios,el riesgo incurrido es de inapropiado e innecesario uso de los servicios hospitalarios.La cuantificación del costo de la prestación de los servicios incluidos en el paquete, plan o seguro de saludes fundamental. Exige la determinación del costo real de los servicios de salud, siguiendo un proceso quedebe incluir, al menos, el estimado de: i) las tasas de uso de servicios (por ejemplo, número de consultasambulatorias, días de hospitalización, pruebas diagnósticas, etc.) por persona y año; ii) el uso de recursospara cada uno de los servicios/prestaciones (por ejemplo, para una consulta ambulatoria se incluirían eltiempo del médico, del personal de enfermería y de otro personal sanitario y administrativo, los medicamentose insumos, otros gastos corrientes, la depreciación de las instalaciones, los gastos administrativos y otrosgastos) y iii) el costo unitario para cada uno de los recursos (por ejemplo, costo por hora de un médico,costo de un tratamiento de medicamentos, etc.).El estimado del costo debe incluir, en caso necesario, índices de ponderación para corregir diferenciasgeográfi cas en el costo de los recursos consumidos (por ejemplo, salarios) y en las tasas de utilización delos servicios. El estimado debe incluir igualmente una propuesta de actualización del costo de acuerdo concriterios explícitos (por ejemplo, infl ación, cambio en las tasas de utilización, etc.). La información necesariapara estimar el costo del conjunto de prestaciones es la relativa al costo unitario de las intervencionesincluidas en el mismo, así como el número de beneficiarios potenciales. En aquellos casos en que se carezcade esta información, deberán realizarse estudios piloto, revisiones bibliográfi cas de los estudios existentes,estimaciones por expertos; o bien aceptar como adecuada la información procedente de otros países.Cabe señalar que cuando se incrementa la cobertura de un servicio, el costo adicional por individuocubierto puede aumentar, debido, por ejemplo, a problemas de accesibilidad geográfi ca. En este caso, loscostos medios observados en la población cubierta pueden subestimar los costos unitarios que generarála incorporación de nuevos benefi ciarios. Además, en la medida en que se desee mejorar la precisión delas estimaciones del costo, habrá que considerar también las interdependencias entre programas. Porejemplo, si se añade al conjunto de prestaciones un programa de prevención de la cardiopatía isquémica,SECCIÓN C - CAPÍTULO 5: FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO 135
cabe esperar que se reduzca el costo del servicio de tratamiento y rehabilitación de dicha enfermedad.Finalmente, debe señalarse que no sólo deben aportarse los recursos financieros necesarios para garantizarla sufi ciencia fi nanciera, sino también la dotación y distribución sufi ciente de infraestructuras. Por ejemplo,si en las zonas rurales no existen hospitales, los pacientes no podrán obtener tratamiento especializado.Los problemas derivados del uso de precios o tarifas como substitutos de los costos pueden resumirse enque los precios utilizados por el sistema sanitario suelen ser superiores a los costos. Por ello, la utilizaciónde precios o tarifas puede fomentar y consolidar las inefi ciencias en la prestación de los servicios de saludal pagar al proveedor un precio superior al costo real de producción de los servicios incluidos en el conjunto,plan o paquete.5.1.7 Mecanismos de pago a proveedoresPor mecanismos de pago a proveedores se entiende las distintas formas que existen de transferir losrecursos del agente fi nanciero a los proveedores. (15) Existen seis mecanismos principales, que son:(i)(ii)(iii)por presupuesto,por viáticos,por admisión (ingreso),(iv) honorarios por servicios prestados,(v)por capitación (pago per cápita),(vi) por pago basado en el caso (grupos de diagnóstico).En cada país puede existir cualquier tipo de mecanismo y combinación de éstos y no siempre se utilizarántodos. Cada uno de ellos tiene implícito un conjunto de incentivos y riesgos fi nancieros que afectará en granmedida las decisiones de los proveedores en relación a la calidad y cantidad de los servicios prestados.Estas características, que deben ser asumidas tanto por los agentes fi nancieros como por los proveedores,afectan directamente el desempeño de los sistemas y servicios de salud, así como el logro de algunas delas metas declaradas de la reforma sanitaria, como son la efi ciencia, la calidad y la contención de costos.Por lo tanto, un análisis de los mecanismos de pago a proveedores que están siendo usados en el paísserá útil para evaluar los incentivos e identificar las modificaciones necesarias para influir en las preferenciasde los proveedores de modo que contribuyan al alcance de las metas del sector salud. (16) La Figura 5.3presenta esta función del fi nanciamiento dentro del sistema de salud136ANÁLISIS SECTORIAL DE SALUD: UNA HERRAMIENTA PARA LA FORMULACIÓN DE POLÍTICAS
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