guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

- Déséquilibre osmotique durant la dialyse qui occasionne classiquement, nausées, vomissements et
céphalées mais qui peut aussi être à l'origine d'état confusionnel et de crise comitiale. Exceptionnellement,
des phénomènes de myélinolyse lui ont été attribués.
- Hyponatrémies - hypernatrémies sévères.
- Acidose métabolique sévère qui déclenche une hyperventilation compensatrice caractéristique
(respiration
de Kussmaul).
- Hypocalcémie qui s'accompagne des manifestations classiques de la tétanie.
- Hypercalcémie qui à elle seule, peut rapidement conduire à un coma aréactif ou à des hallucinations avec
délirium.
- Intoxication aluminique sévère.
- Drogues du registre neuro-psychiatrique (sédatifs,
neuroleptiques, anti-dépresseurs, anti-parkinsonies, anti-épileptiques,...) mais également la vitamine B1 à
très forte dose, certains antibiotiques (pénicillines et dérivés, aminoglycosides,...) lorsque leur dose est
inadaptée à
l'IRC, les anti-H 2 , ...
- Vomissements répétés chez un patient sous-alimenté qui peuvent induire un syndrome de
Wernicke-Korsakoff.
- Infections virales ou bactériennes centrales favorisées par l'immunodéficience urémique.
- Hémorragies cérébro-méningées, favorisées par les traitements anticoagulants et antiagrégants
plaquettaires
mais également par la thrombasthénie urémique spontanée.
La présence de micro-anévrismes cérébraux, par exemple dans les polykystoses familiales, peuvent aussi
y contribuer.
e. Epilepsie
Facilitée par l'intoxication urémique, l'épilepsie entre, soit dans le cadre d'une des encéphalopathies
décrites ci-dessus et en particulier celles liées aux troubles électrolytiques, soit suite à toutes autres causes
(idiopathique, sevrage éthylique et médicamenteux, ...) et notamment certaines affections qui peuvent
également être responsables de l'insuffisance rénale (maladie de Wilson, oxalose, saturnisme,
hypoglycémie chez
les patients diabétiques traités par excès, maladie d'Alport, lupus érythémateux systémique et autres
syndromes dysimmunitaires, leucoses et autres affections néoplasiques, ...).
L'utilisation de fortes doses d'Erythropoïétine et de certains antibiotiques (pénicillines, céphalosporines, ...)
ainsi que les modifications de la composition du liquide extracellulaire pendant la dialyse (syndrome de
déséquilibre osmotique) peuvent enfin également y contribuer.
Le traitement de la crise épileptique aiguë ainsi que la thérapie de fond ne sont pas différents de la cure
appliquée chez les patients non urémiques. Les benzodiazépines sont généralement utilisés dans la crise
aiguë soit en bolus I.V. (ValiumE 5 à 10 mg, RivotrilE 1 à 2 mg) soit en perfusion notamment dans les états
de mal épileptiques (ValiumE 40 à 60 mg/24H).
Le traitement de fond consiste le plus souvent en Phénytoïne (EpanutinE 100 à 300 mg/jour en une prise)
ou acide valproïque (DépakineE 20 à 30 mg/kg en 3 ou 4 prises pour la forme de base; en 2 prises pour les
formes retards) dont la posologie est à adapter selon leur dosage plasmatique. En cas de besoin, ils
peuvent être associés mais la posologie des phénytoïnes doit alors généralement être réduite alors que
celle de l'acide valproïque doit être accrue, ceci selon l'évolution du monitoring thérapeutique.
f. Myopathie urémique
Les muscles striés squelettiques ne sont pas épargnés par l'intoxication urémique. Cette atteinte
musculaire s'exprime par une fatigabilité plus rapide, des crampes, et une réduction des capacités d'effort;
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