guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

Lorsque le point de sortie du cathéter est localement infecté, le retrait du cathéter est souhaitable si l'on
veut éviter tout risque de dissémination septique. Un nouveau cathéter doit alors être implanté sur un autre
site.
Néanmoins, lorsque la mise en place de cathéter est difficile chez un patient, une tentative de désinfection
du site peut être tentée, d'une part à l'aide de solution antiseptique (IsobétadineE, ...) et/ou de NaCl
hypertonique à appliquer pendant 1 à 2 heures, à chaque séance de dialyse à l'aide d'une compresse
imbibée, et d'autre part par une antibiothérapie parentérale si possible ciblée sur le germe incriminé (établi
par mise en culture des suppurations, avec demande d'antibiogramme) et/ou pour un antibiotique actif sur
le staphylocoque doré (VancocinE 1 g par semaine ou TargocidE 800 mg la première séance suivi de 400
mg la séance suivante puis 800 mg une fois par semaine en fin de dialyse) puisqu'il s'agit là du germe le
plus couramment incriminé. En fin de séance, le point d'entrée du cathéter sera désinfecté à l'aide d'une
poudre antibiotique (SpitalenE) laissée en place sous le pansement jusqu'à la séance suivante. Lorsque
frisson et température apparaissent, le cathéter doit être ôté sous peine d'endocardite septique et
septicémie. Devant une infection sévère, une triple association d'antibiotique (Vancomycine 1 à 2
g/semaine, Amikacine 200 à 500 mg après chaque séance et Rifampicine 600 mg/jour en une prise orale)
peut être requise.
2) Infection de la fistule artério-veineuse
L'infection de fistule artério-veineuse se manifeste généralement par une rougeur, chaleur, douleur locale,
avec parfois un point de suppuration, généralement sans disparition du thrill et du souffle. Néanmoins, une
thrombose de la fistule peut intervenir dans un second temps faisant alors disparaître ces deux signes avec
apparition d'un cordon induré.
Devant une infection de fistule artério-veineuse, il est généralement conseillé de ne pas utiliser cette voie
d'abord et d'implanter temporairement un cathéter pour les dialyses ultérieures. Une désinfection locale et
générale (VancocinE 1 g par semaine ou TargocidE 800 mg à la première séance, suivi de 400 mg la
séance suivante puis 800 mg 1X/semaine en I.V. fin de dialyse puisqu'il s'agit généralement d'un
staphylocoque doré) sont à appliquer. L'hospitalisation est impérative en cas de fièvre (risque important de
septicémie).
La prévention des infections de fistule passe par une hygiène locale impeccable et une implantation stérile
des aiguilles après avoir désinfecté localement le site en laissant agir 30 secondes une compresse imbibée
d'antiseptique (IsobétadineE, HACE, HibidilE, ...).
2E Voie d'abord incompétente
1) Cathéter bouché
Dans ce cas, l'aspiration de sang, comme l'injection de LP, sont difficiles, voire impossibles. Il existe
plusieurs manières de tenter une reperméabilisation :
- Fibrinolyse in situ en injectant 2 ml de 50 000 U d'UrokinaseE qu'on laisse agir 1 à 24 heures, pour les
cathéters en silastic tunnelisé. Pour les cathéters de dialyse simple (Pellehtone), 1ml de 12.500U de
StreptaseE suffit.
- Recanalisation à l'aide d'un mandrin métallique. Cette méthode peut s'avérer dangereuse lorsqu'un caillot
est accroché à l'extrémité du cathéter, avec alors un risque d'embolie pulmonaire.
2) Phénomène de "clapet" du cathéter
Dans ce cas, l'aspiration de sang est difficile, voire impossible alors que l'injection de LP est aisée.
Ce sont les orifices latéraux de l'extrémité du cathéter qui sont obstrués, le trou distal étant encore ouvert.
Le problème vient d'un collapsus de la paroi veineuse contre l'orifice ouvert du cathéter au moment de
l'aspiration. L'introduction trop profonde du cathéter (jusque dans l'oreillette droite) favorise ce phénomène.
Il existe plusieurs moyens pour remédier à ce problème :
- Manoeuvres externes de repositionnement de l'extrémité du cathéter (changer de position : couché-assis,
couché-latéral; manipuler doucement la portion tunnelisée du cathéter; tirer sur le bras, tourner la tête,
manoeuvre de Valsalva, ...).
- Repositionnement de l'extrémité du cathéter à l'aide d'un mandrin métallique.
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