guide hemodialyse LR - Service de nÃ©phrologie dialyse

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La membrane semi-perméable des dialyseurs est caractérisée par plusieurs aspects : 1E Construction générale (fig. 6) * Capillaires : le sang passe dans un grand nombre de fins tubes capillaires, fait de la membrane semi-perméable, qui baignent dans le dialysat. (cfr fig. 6) coupe transversale compartiment d'un dialyseur à dialsyat capillaire compartiment sanguin membrane semiperméable * Plaques : le sang passe entre 2 membranes semi-perméables disposées en plans parallèles (cfr fig. 7). (fig. 7) coupe transversale compartiment d'un dialyseur à dialysat plaque compartiment sanguin membrane semiperméable Les dialyseurs capillaires sont habituellement préférés aux dialyseurs à plaque, le rapport volume du compartiment sanguin/surface de la membrane étant plus faible, ce qui correspond à un plus faible volume d'amorçage sanguin pour une même efficacité. Les dialyseurs à plaques ont cependant l'avantage de coaguler un peu moins vite. 2E Surface Celle-ci se situe habituellement entre 0.8 - 2 m 2 . L'utilisation de dialyseur à grande surface membranaire améliore la dialysance de tous les éléments qui filtrent au travers de la membrane et donc en particulier des petites molécules. 3E Indice d'ultrafiltration Habituellement de l'ordre de 4 à 12 ml/H.mm Hg, cet indice, qui reflète la taille des "mailles" constituant la membrane semi-perméable, peut-être porté jusqu'à 60 ml/h.mm Hg. L'utilisation de membrane à haut indice (> 20 ml/h.mm Hg) permet d'améliorer la dialysance des moyennes molécules, en n'affectant que peu la dialysance des petites molécules. On les utilisent donc de préférence chez les patients présentant des problèmes liés à l'accumulation des ces moyennes molécules à savoir essentiellement la polyneuropathie urémique et la péricardite urémique. Notons, enfin, que les membranes à haute perméabilité ne peuvent être utilisées que sur des machines pourvues d'un contrôleur d'ultrafiltration si l'on ne veut provoquer un débit d'ultrafiltration important et difficilement contrôlable, déjà pour des faibles valeurs de PTM et donc de pression veineuse (cfr chap.III parag.5.b.). 4E Biocompatibilité Les membranes semi-perméables habituellement utilisées sont faites de Cuprophane. Ce type de membranes, peu biocompatibles, est cependant responsable d'une activation leucocytaire locale avec 24
libération d'une série defacteurs chimiotactiques inflammatoires, qui se retrouvent ainsi dans la petite circulation avec pour conséquence un "trapping" leucocytaire dans les deux poumons, qui se manifeste par deux poumons "blancs" à la radiographie du thorax. Ce phénomène est cependant tout à fait transitoire, la membrane de Cuprophane se recouvrant rapidement d'un fin film protidique, qui l'isole des cellules sanguines. Habituellement, il n'y aucune manifestation clinique de ce phénomène. Un épisode transitoire de dyspnée avec diminution de la pression artérielle peut néanmoins apparaître après 1/4 d'heure - 1/2 heure de dialyse, notamment chez les patients souffrant d'affection pulmonaire aiguë ou chronique et/ou chez les décompensés cardiaques sévères. Depuis quelques années sont apparues les membranes caractérisées par une meilleure bio-compatibilité, c'est-à-dire qui stimule moins ou quasi plus du tout les leucocytes circulants. En terme de bio-compatibilité, les membranes actuellement disponibles peuvent être classées comme suit : - Bio-compatibilité faible : Cuprophane - Bio-compatibilité moyenne : Hémophane, Acétate de Cellulose - Bio-compatibilité bonne : Polyacrilonitrile et Polysulfone. Outre pour des raisons de dyspnées en début de dialyse, la prescription de membrane à bonne compatibilité se justifie également chez les jeunes patients à espérance de vie prolongée en dialyse (c'est-à-dire ceux qui ne peuvent bénéficier d'une éventuelle transplantation rénale). La stimulation systématique, à chaque séance, des cellules del'inflammation sur les membranes de Cuprophane, aboutit au bout de quelques années, à une amyloïdose dite tertiaire, un peu comme le font différentes maladies inflammatoires chroniques (lupus erythémateux systémiques, ostéomyélite chronique, tuberculose,....) qui occasionnent l'amyloïdose secondaire. L'amyloïdose tertiaire se manifeste essentiellement par un syndrome du canal carpien, qui nécessite généralement la cure chirurgicale. L'utilisation d'une membrane de bonne bio-compatibilité, dès le début de la prise en charge en hémodialyse chronique, permet donc de retarder, voire de prévenir totalement l'apparition de l'amyloïdose tertiaire. La tolérance du patient à la membrane synthétique, qui exprime la bio-compatibilité de cette dernière, peut être variable d'un malade à l'autre. Cette tolérance peut être testée individuellement, par des mesures de la leucocytose toutes les 10 minutes pendant la première heure d'épuration. Une chute des globules blancs de plus de 50 % exprimera une mauvaise bio-compatibilité alors qu'une diminution de moins de 20 % sera favorable. 5E Stérilisation Habituellement, les dialyseurs sont stérilisés à l'éthylène oxyde (ETO) qui persiste toujours, en traces, au moment de leur utilisation. L'ETO peut occasionner différentes manifestations immuno-allergiques avec hyperéosinophilie et IgE sanguins accrues. En séance, cela ce manifeste par un prurit intense apparaissant peu après le branchement. Parfois, apparaissent urticaires et hypotensions caractéristiques de la réaction anaphylactique. Il existe deux moyens pour éviter ce genre de problème : - Réaliser un double rinçage au moment du "priming", par 1 litre de glucosé 5% puis par 2 litres de liquide physiologique. - Utiliser un dialyseur stérilisé soit à la vapeur d'eau soit aux rayons gamma. Ces deux modes de stérilisation étant nettement plus onéreux, ce qui se répercute sur le prix d'achat du dialyseur, fait qu'ils ne sont utilisés qu'en seconde intention. On peut, en outre, voir apparaître, sous l'effet des rayons gamma, des modifications de l'indice d'UF par destruction d'un certain nombre de "mailles" de la membrane, ce qui peut avoir des conséquences fâcheuses sur l'ultrafiltration des patients épurés sur une machine dépourvue de contrôleur d'UF. 6E Réutilisation La réutilisation des dialyseurs est surtout réalisée dans un but d'économie financière et se pratique de ce fait, essentiellement dans les régions moins favorisées du globe. 25
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Lésion inflammatoire aiguë très
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Le traitement de ces anomalies vise
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2E Vit.B1, B6, B12 et acide folique
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