guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

2) Chroniques
Les conséquences chroniques de l'hypocalcémie sont liées à la stimulation secondaire des parathyroïdes
qui aboutit à la longue à l'ostéodystrophie rénale et plus particulièrement à sa composante d'ostéite fibreuse
(cfr plus loin).
3E Traitement
Le traitement de l'hypocalcémie vise à normaliser la calcémie ionisée, plus que la calcémie totale, la
composante
liée à un abaissement des protéines sériques passant par la réalimentation calorico-protidique (cfr chap.IV
parag.
2.c.). Il serait donc logique de suivre la calcémie ionisée plutôt que la calcémie totale pour adapter le
traitement
hypercalcémiant. Le coût élevé du dosage plasmatique du calcium ionisé par rapport à celui du dosage du
calcium sanguin total, veut que le suivi routinier de la calcémie se fasse sous forme d'un dosage
généralement hebdomadaire de la calcémie totale. Tout déséquilibre inhabituel de cette calcémie totale
devra tenir compte d'une éventuelle fluctuation des protéines sériques par exemple suite à des variations
de la charge hydrosodée, devra être confirmé par un second dosage avec alors si possible un dosage du
calcium plasmatique ionisé, avant d'envisager tout changement thérapeutique. La seule exception qui
déroge à cette règle est la survenue brusque d'une hypercalcémie supérieure à 3 mmol/L témoignant alors
d'un traitement hypercalcémiant excessif qui doit être immédiatement interrompu sous peine de voir
apparaître une encéphalopathie hypercalcémique avec
désorientation, agitation et somnolence, pouvant aller jusqu'au coma.
Le bon contrôle de la calcémie n'étant habituellement obtenu chez les patients insuffisants rénaux
chroniques
qu'à partir de la prise en charge en dialyse chronique, un état de déplétion calcique global de l'organisme
est alors présent. Au début du traitement s'opère ainsi une "recharge" de l'organisme en calcium qui
nécessite
l'administration de fortes doses d'agents hypercalcémiants pour normaliser la calcémie. Après queslques
semaines, cependant, cette "recharge calcique" étant terminée, les besoins de l'organisme en calcium
chutent brusquement et la calcémie augmente nécessitant alors une réduction des posologies. Le "steady
state" calcémique ne pourra donc être obtenu qu'après cette première phase, pour autant que les apports
alimentaires en phosphates soient également stables. Toute hausse de la phosphorémie, généralement par
écarts alimentaires est effectivement à l'origine d'une augmentation du produit phospho-calcique
responsable d'une diminution de la calcémie ionisée, par précipitation d'hydroxyapatite dans les tissus
mous.
La correction de l'hypocalcémie se fait de 3 manières, généralement combinées :
1) Recharge calcique I.V.
Pendant la séance d'hémodialyse, soit grâce à un bain hypercalcémiant (bain classique à 3.8 mEq/L), soit
grâce
à une perfusion de calcium sur la ligne veineuse (cfr chap.III parag.6.g.4E.2)).
2) Complément oral de calcium
A prendre à distance des repas (généralement 1/2 H à 1H avant). Généralement, une prescription
magistrale de
Carbonate calcique en gélule de 1 g est proposée mais d'autres formes, beaucoup plus onéreuse mais
parfois
mieux résorbée par le tube digestif, telles que le gluconate calcique (Calcium SandozE) et le citrate
calcique (CacitE) peuvent également être utilisés. Des doses de 500 mg à 2 g de calcium éléments sont
généralement prescrites. Au delà, un complément de vitamine D est impératif. Le citrate de calcium ne peut
être
associé à une préparation aluminique (risque important d'intoxication aluminique).
3) Complément de vitamine D activée en position 1alpha
Le traitement classique se fait par voie orale. Deux préparations existent en Belgique : 1 Alpha LéoE qui
est
faite de vitamine D activée uniquement en position 1, l'activation en position 25 hépatique étant physiolo-
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