guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

l'héparinisation (cfr plus loin) et l'intolérance au bain d'acétate. Dans ce dernier cas, il conviendra d'épurer
ultérieurement le patient sur un dialysat tamponné au bicarbonate.
Dans certains cas, la chute de PA ne s'accompagne d'aucune tachycardisation, voire même plutôt d'une
bradycardisation. Il s'agit alors soit d'une réaction vagale, qui répond bien à l'injection de 0.5 mg d'AtropineE
en IVD, soit d'une imprégnation médicamenteuse qui empêche toute tachycardie réflexe (bêtabloqueur,
digitalique, antiarythmique divers), soit encore d'un trouble du rythme cardiaque de type bloc
auriculo-ventriculaire.
Le diagnostic différentiel se fait grâce à l'ECG.
Dans les deux derniers cas, l'administration d'AtropineE est généralement insuffisante et il faut recourir à
l'injection d'Isoprénaline (IsuprelE) en perfusion lente (1/2 à 1 heure), à raison de 0.2 à 0.4 mg (1-2 amp.).
Une perfusion continue de Dopamine, à la dose de 5 à 10 mcg/kg/minute, peut aussi être envisagée, sous
monitoring cardiaque. On évitera ainsi d'induire une tachyisation supérieure à 120/minute.
Rarement, le débranchement en urgence est nécessaire, en vue du placement d'un stimulateur
intracardiaque externe (Cordis).
Les troubles du rythme sont à mettre en rapport avec les perturbations ioniques induites par la dialyse. Un
changement de la composition du dialysat pourra ainsi être envisagé selon l'ionogramme sanguin
postdialytique (enrichiR en K + , Mg ++ , ...) lors des séances suivantes. Si un terrain prédisposant
médicamenteux est présent, il devra bien sûr être traité spécifiquement. La mise en place d'un Pace Maker
sera de rigueur lorsque les malaises se répètent, sans facteurs exogènes.
Notons enfin qu'une chute de PA peut accompagner un passage en arythmie complète par fibrillation
auriculaire, ou encore suite à différents épisodes de tachycardie paroxystique (Bouveret, flutter auriculaire,
TV, ...). Un traitement spécifique après ou pendant la séance, lorsqu'elle ne doit pas être interrompue en
urgence (DigitalineE, AmiodaroneE, choc électrique externe, ...), sera alors instauré (attention : pas de choc
électrique en séance).
2) Arrêt cardio-respiratoire
Toutes les causes classiques de mort subite peuvent être évoquées. La cause, qui apparaît toutefois le
plus fréquemment, est le trouble du rythme ventriculaire sévère (torsade de pointe, tachycardie
ventriculaire, fibrillation ventriculaire), induit par une hypokaliémie majeure, par exemple lorsque le patient
est épuré sur un bain dépourvu de potassium (K+O). Ces dialysats sont donc particulièrement délicats à
manipuler.
Une situation dramatique semblable peut également suivre un infarctus aigu du myocarde (cfr plus loin).
Le traitement est celui de la réanimation classique (intubation, massage cardiaque, CEE, drogues diverses
en IV, ...) après débranchement en urgence sans restitution du sang du dialyseur.
3) Crampes musculaires
Le plus souvent consécutives au déséquilibre osmotique que crée la dialyse entre le milieu intra et extra
cellulaire, avec pour conséquence un oedème intracellulaire, ces manifestations répondent généralement
bien à l'injection IV de solution hypertonique soit de NaCl 10 % (20 cc), soit de glucosé 30 % (20 cc), par le
biais d'une augmentation de l'osmolalité extracellulaire.
Des compresses chaudes appliquées sur le muscle contracturé ainsi que l'étirement mécanique de ce
dernier, permettent aussi un certain soulagement. L'injection de drogues myorelaxantes spécifiques telles
que le ColtramylE est habituellement peu efficace. Les benzodiazépines telles le ValiumE (5 mg IV) sont
par contre souvent salvatrices mais à n'utiliser qu'en dernier recours.
Lorsque ces symptômes apparaissent régulièrement aux cours des différentes séances, on peut soit
réaliser des injections systématiques de NaCl hypertonique toutes les heures, soit brancher le variateur de
sodium et augmenter ainsi l'osmolalité du dialysat surtout en début de séance. Il est toujours important
d'avoir un dialysat isosmotique la dernière heure, afin d'éviter de débrancher le patient en hypernatrémie,
avec pour conséquence une sensation de soif intense et une importante prise de poids au cours de la
période interdialytique suivante.
Comme l'importance du déséquilibre osmotique est dépendante de la valeur plus ou moins élevée de
l'osmolalité plasmatique du patient avant l'épuration et donc du taux des petites molécules qui s'accumulent
chez l'insuffisant rénal (urée, potassium, phosphates, ...), il faut réinsister sur les mesures diététiques et
thérapeutiques, qui permettent de limiter cette accumulation.
Dans certains cas, les crampes apparaissent dans les suites d'une chute trop importante de la kaliémie au
cours de la séance, notamment lorsque des bains dépourvus de potassium sont utilisés. Le diagnostic se
pose grâce aux dosages de potassium avant et après séance.
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