guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

s'accordent à dire qu'une bonne efficience est obtenue lorsque le KT/V est supérieur à 1.2 plutôt qu'à 1. Ce
calcul sera par ailleurs d'une moindre utilité pour l'évaluation des séances courtes, à haut débit (cfr chap.III
parag.6.g.2E.3).
Par soucis de simplification, quelques formules, non détaillées ici, de détermination du KT/V étant
particulièrement complexes, certains auteurs se contentent de l'évaluation du pourcentage de réduction de
l'urée (PRU) en dialyse. Celui-ci doit être supérieur à 60 %, ce qui correspond à un KT/V approximatif de 1
à 1.2. Cette méthode peut être suffisante pour un suivi de routine à réaliser tous les mois.
c. Critères électromyographiques
Les moyens d'évaluation biochimique exposés ci-dessus n'étudient que l'efficacité de la dialyse sur les
petites molécules. Or, l'accumulation, par épuration insuffisante, des moyennes et plus larges molécules a
également des effets délétères. L'aggravation de la polyneuropathie dite urémique en est une conséquence.
Une étude régulière (tous les 6 mois) des vitesses de conduction motrice (V.N. > 40 m/sec.), par exemple
par EMG de surface (non traumatisant), permet une évaluation de l'efficience de la dialyse sur ces
moyennes et larges
molécules. Lorsque les vitesses de conduction motrice (VCM) diminuent dans le temps, et que les critères
d'évaluation de l'efficacité de la dialyse sur les petites molécules (KT/V) paraissent bons, une amélioration
de la dialysance des moyennes molécules doit être recherchée. L'utilisation d'un dialyseur pourvu d'une
membrane à haut indice d'ultrafiltration est alors recommandée. La réalisation de séances
d'hémodialfiltration (cfr plus loin) plutôt que d'hémodialyse simple peut aussi être proposée.
Le suivi EMG permet enfin aussi une évaluation plus globale de la qualité des séances, notamment chez
les patients à KT/V apparemment bon mais PCR bas et vice versa.
Des limites d'interprétation de l'EMG de surface existe cependant. Les VCM sont par exemple
artificiellement ralenties lorsque la température cutanée baisse. Cet examen doit ainsi, dans la mesure du
possible, être réalisé en fin de séance, ou juste après, la température du bain de dialyse et du local étant les
mêmes, d'un examen à l'autre.
d. Clearance vit.B12
Une mesure de la clearance hebdomadaire de la vit.B12 peut être utile lorsqu'on cherche à évaluer avec
plus de précision l'efficience de la dialyse sur les moyennes molécules. Cette clearance doit être supérieure
à 30,2 litre/semaine/1,73 m 2 de surface corporelle. Cette mesure est cependant complexe (récolte complète
du dialysat "sale" pendant 1 semaine) et donc difficile d'application en routine.
2. Etat nutritionnel
Un état nutritionnel adéquat est indispensable au bien-être et à une qualité de vie agréable, tant pour le
sujet normal que pour le malade urémique dialysé ou non. Les besoins protidiques minimum sont les
mêmes pour tous, à savoir, 0.6 g/kg. Les besoins énergetico-caloriques optimaux sont de 35 kcal/kg.
Néanmoins, selon la pathologie, une adaptation du régime alimentaire s'impose. C'est ainsi que pour
l'insuffisant rénal chronique (IRC) léger à modéré, une restriction protidique (surtout végétale) de 60 à 50
g/24 heures, et sodée sont habituellement imposées, pour réduire les risques d'hyperfiltration glomérulaire
et d'hypertension artérielle qui aboutissent à une accélération de la néphrosclérose spontanée. Une
restriction plus stricte (< 0.6 g/kg/24 heures) nécessite le recours à des préparations particulières,
généralement faite de kéto acide pour assurer les apports minimum vitaux d'acides aminés essentiels. Chez
l'IRC sévère, non dialysé, un régime appauvri en phosphates et potassium y est associé.
Chez le patient hémodialysé chronique, l'attitude change encore puisque l'on conseille de maintenir des
apports réduits de potassium, de phosphore, de sel et d'eau, alors que la consommation protidique doit être
élargie. Ce dernier aspect est d'autant plus important que le catabolisme protidique est accru chez ces
malades. Les causes de cet accroissement sont les suivantes :
- L'état urémique en soi avec anorexie et acidose métabolique secondaire. Cet état peut être
amélioré en optimalisant la qualité de la séance d'épuration (voir parag. précédent).
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