guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

chélateur des phosphates alimentaires; à prendre alors en fin de repas. Des concentrats spéciaux
normocalcémiques sont alors utilisés (3 à 2.5 mEq/L). Seule l'hypercalcémie liée à une hyperparathyroïdie
tertiaire n'est pas à traiter de cette manière mais bien par la parathyroïdectomie.
- Magnésium :
Comme pour le potassium, chez certains patients en permanence en hypermagnésémie sévère, on peut
supprimer le Mg du dialysat. Ceci n'est, cependant, qu'exceptionnellement nécessaire dans nos régions
(régime alimentaire habituellement pauvre en Mg).
Dans d'autres cas (hypomagnésémie symptomatique en fin de dialyse : crampes, ESV, ...), on peut enrichir
le dialysat en Mg afin de se rapprocher de la magnésémie normale (1.5 - 2 mEq/l). Pour augmenter la
concentration de Mg du dialysat de 0.5 mEq/l, il faut additionner 1.78 g de Mg Cl 2 par litre de concentrat.
- Glucose :
Chez les patients diabétiques insulino-requérants, et parfois même les autres, on peut être amené à enrichir
le dialysat d'1 gr de glucose/litre. La dialyse classique aboutit effectivement à une épuration en glucose qui,
chez les patients diabétiques incapables de réguler leur métabolisme glucidique, aboutit rapidement à des
épisodes symptomatiques d'hypoglycémie.
En pratique, cet enrichissement du dialysat se fait par adjonction de 300 gr de glucose/10l de concentrat,
soit en poudre, soit en solution concentrée (50%).
Cette deuxième formule paraît la plus adéquate, le glucose en poudre ne se dissolvant que difficilement
dans les concentrats de dialyse à froid.
Les formes dissoutes ne sont cependant pas utilisables par les machines volumétriques (qui mélange un
certain volume de concentrat à un certain volume d'eau épurée), telles que la Frésénius 2008C, sous peine
de voir le dialysat fortement sous dosé en ions. Des concentrats glucosés d'avance existent et peuvent être
utilisés dans ce cas.
Depuis quelques années, l'attention est attirée par la tendance globale à la dénutrition des patients dialysés.
Pour éviter les dépenditions caloriques glucidiques pendant la dialyse, on va actuellement vers une
généralisation des dialysats glucosés.
- Acides aminés :
Chez les patients dénutris, l'utilisation de dialysat contenant les acides aminés essentiels a été récemment
préconisé. Il s'agit là cependant d'une technique encore expérimentale fort onéreuse.
5E Température du dialysat
Comme le sang tend à se refroidir dans le circuit extracorporel, mal isolé (perte de 1E),la température du
dialysat est habituellement programmée entre 37.5 et 38E, afin de compenser cet effet. Cette température
peut dans quelques rares cas encore être accrue chez les patients symptomatiques d'hypothermie, qui
ressentent fortement le froid avec frissons (lorsqu'un problème septique a bien entendu été exclu). Une
attention toute particulière sera alors requise, une température excessive, aboutissant à un réchauffement
corporel progressif et à une vasodilatation périphérique réactionnelle. Une chute de PA peut alors en être la
conséquence. Afin de prévenir ce genre d'accident, il convient donc de suivre la température corporelle tout
au long de la séance, à intervalle d'1/2 heure.
En période estivale, la température du bain peut être abaissée à 35E. Cela permet de limiter les chutes de
PA liées à l'hyperthermie ambiante, tout en améliorant le confort du patient (impression de fraîcheur).
Certains patients, à l'hémodynamique instable, peuvent également bénéficier d'une réduction de la
température du dialysat, surtout en fin de séance (deux dernières heures), pour limiter les chutes de PA à
ce moment critique.
Certains auteurs préconisent même une réduction de la température du dialysat jusqu'à 34E.
6E Débits sanguins
Pour obtenir une dialyse de 3 à 4 heures suffisamment efficace, il faut un débit sanguin moyen de
minimum 200 ml/min dans le circuit extra-corporel. Cela permet d'échanger, idéalement de 250 à 300
ml/min un volume total de l'ordre de 40 litres par séance. Pour optimaliser encore la qualité des séances, on
peut essayer d'obtenir un volume échangé de l'ordre de 60 litres, ce qui correspond à un débit moyen de
250 ml/min pour une séance de 4 heures.
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