guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

L'hémodialyse passe aussi après les méthodes conservatrices (perfusion bicarbonate ou de Tris,
insuline,....), lorsque celles-ci s'avèrent insuffisantes pour sortir le patient du coma.
Le cas le plus fréquemment rencontré est celui de l'acidose lactique sur Biguanide, chez un patient
présentant une insuffisance rénale modérée ou une néphropathie tubulo- interstitielle avec déficit du
pouvoir d'acidification.
L'acidocétose diabétique n'est par contre qu'exceptionnellement une indication, même en cas d'IRC
associée, vu la grande efficacité du traitement insulinique I.V.
c. Intoxications diverses
Autrefois, étaient dialysées un grand nombre d'intoxications médicamenteuses aiguës. Ces indications se
sont, cependant, le plus souvent avérées être excessives, les reins étant à eux seuls capables d'assurer
rapidement l'élimination des toxiques si on leur en donne la possibilité, c'est-à-dire lorsque les fonctions
vitales sont assurées un temps suffisant et qu'une surhydratation au LP, afin de réduire la résorption
tubulaire proximale du toxique, est réalisée. C'est le cas des intoxications aux barbituriques ou aux
benzodiazépines. Seules les intoxications par produits hydro-solubles aboutissant rapidement à des lésions
tissulaires irréversibles avant que lesreins n'aient pu les épurer, peuvent bénéficier de l'hémodialyse.
En voici quelques exemples :
* Intoxications au Méthanol, qui entraînent des lésions neurologiques et surtout une atteinte des nerfs
optiques, doivent être traitées (toujours après les manoeuvres de désintoxications habituelles et contrôle
des taux plasmatiques de Méthanol) par hémodialyse aiguë, sous perfusion continue d'Ethanol (en veillant à
maintenir une éthanolémie à 1 gr%.).
* Intoxications aux Quinines, qui entraînent des lésions cardiaques irréversibles. Ces lésions apparaissant
rapidement, la décision de dialyse est habituellement prise avant d'avoir les résultats des taux sanguins de
quinine.
* Intoxications aux métaux lourds (Hb, Pb, Cd,...), qui induisent des lésions rénales et, plus
particulièrement, tubulaires proximales avec parfois IRA secondaire.
La décision de dialyse doit alors être prise avant l'apparition des signes d'IR.
Le tableau II récapitule la dialysance d'un grand nombre de toxiques.
D'autres techniques d'épuration extra-rénale peuvent être utilisées dans les intoxications et sont parfois
mieux indiquées. Il s'agit de l'hémoperfusion sur charcoal ou résine et de la plasmaphérèse. Ces techniques
ainsi que leurs indications spécifiques seront détaillées plus loin.
d. Prophylactique
L'exemple type d'indication d'hémodialyse prophylactique est celle à réaliser après un examen radiologique
avec produit de de contraste I.V. chez un patient présentant déjà une IRC sévère avec clearance de
créatinine inférieure à 20 ml/min, sion ne veut voir se précipiter cette I.R., suite à la néphrotoxicité du
contraste. Pour des IRC moins sévères, une préparation par hydratation I.V. au LP (2-3l/24h) et l'adjonction
éventuelle d'un antagoniste du calcium (Baypress 10-20mgr/j) sont habituellement suffisants et permettent
d'éviter le recours à l'hémodialyse prophylactique.
e. Divers
La dialyse est proposée dans l'ARDS (poumon de choc), essentiellement pour créer un état de
déshydratation, par ultrafiltration, afin de réduire l'oedème pulmonaire. L'efficacité de ce traitement reste à
prouver.
5. Principes
a. Notion de dialyse (fig. 2)
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