guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

une chute de PA, du fait de l'hypovolémie. Toutes ces causes ont été ou seront discutées dans d'autres
paragraphes (parag.7.a.1E, parag.7.a.2E, parag.7.b.1E, parag.7.b.2E).
2) Coagulation du circuit sanguin
Une héparinisation insuffisante aboutit à une coagulation plus ou moins complète du circuit sanguin. Cela
commence généralement par une chute du débit sanguin, par une élévation de la pression veineuse, par
une instabilité de la pression transmembranaire et/ou par l'apparition de caillots dans les vases d'expansion
et le piège à bulles.
Lors d'un rinçage du circuit au LP, un nombre plus ou moins élevé de capillaires apparaissent en outre
bouchés.
Lorsque ces signes apparaissent, il faut restituer au plus vite le sang au patient et remplacer le circuit
sanguin avant de reprendre la séance. Si cela se passe en début d'épuration, on ré-héparinise le patient,
sous contrôle du TCA. Si cela se passe en fin de dialyse (dernière heure), on se contente d'un rinçage 1/2
heure avant la fin, ou plus simplement de raccourcir la séance d'une heure pour autant que le bilan et l'état
de charge hydrosodée soient satisfaisants.
Dans tous les cas, il faudra ensuite envisager d'intensifier l'héparinisation au cours des séances ultérieures,
si possible sous contrôle du TCA toutes les heures ou 1/2 heure, qui doit se situer entre 150 et 220', sauf la
dernière 1/2 heure.
3) Rupture de membrane
Une rupture de la membrane semi-perméable s'accompagne d'un passage de sang vers le compartiment
dialysat, ce qui colore en rose/rouge le liquide de dialyse à la sortie du dialyseur (embout bleu) et active le
"détecteur sang". Tous les circuits sont alors interrompus et il faut remplacer le dialyseur, avant de
reprendre la séance.
Pour ce faire, on clampe l'extrémité proximale de la ligne artérielle. On restitue le sang au patient, à l'aide
de LP. Une fois le circuit mouillé de LP, on arrête les pompes, et on déconnecte la ligne veineuse de la voie
d'abord après l'avoir clampée. On déconnecte ensuite le dialyseur défectueux des circuits sanguins et
dialysat (au dessus d'une poubelle étanche). On connecte un nouveau dialyseur aux circuits sanguins et
dialysat.
On relance alors le ou les pompes, après avoir levé le clamp artériel, pour le remettre sur la ligne de
connexion du baxter de LP. Une fois que le sang arrive en bout de ligne veineuse, on arrête à nouveau les
pompes, on reconnecte la ligne veineuse à la voie d'abord et la séance repart.
Les "détecteurs sang" sont extrêmement sensibles, si bien que de fausses alarmes peuvent être
déclenchées.
Aussi, avant de changer le dialyseur, faudra-t-il s'assurer qu'il existe bien une rupture de membrane, en
regardant la couleur du dialysat à la sortie du dialyseur.
Un changement ne sera effectué que si une teinte rosée ou rouge est observée.
Une rupture de membrane peut être favorisée par une pression veineuse excessive ou par un problème de
coagulation partielle du dialyseur.
Si l'un de ces facteurs est présent, il faudra le traiter spécifiquement.
4) Rupture du circuit sanguin, entrée d'air
La rupture du circuit sanguin survient soit suite à un défaut de construction, soit à une mauvaise insertion
du corps de pompe dans la pompe ou à une mauvaise connexion des lignes artérielles ou veineuses, au
dialyseur.
Une hémorragie survient alors, avec une éventuelle entrée d'air, qui peut activer le détecteur d'air veineux.
L'interruption immédiate de la séance est bien sûr de mise. Le circuit est clampé de part et d'autre de la
fuite. On restitue au patient le sang contenu dans le dialyseur, dans la mesure du possible. On déconnecte
le circuit sanguin des aiguilles ou de l'"Y", après avoir rincé les aiguilles ou l'"Y" et le cathéter par du LP, on
remplace tout le circuit sanguin et on redémarre une nouvelle séance.
Des petites fuites du circuit sanguin (défectuosité du matériel, mauvaise connexion entre les différentes
lignes, ...) peuvent occasionner une entrée d'air, sans hémorragies. Elle est généralement sans
conséquence pour le patient, car captée par le "piège à bulles".
Si elle devient plus importante, le détecteur d'air est activé et le circuit est automatiquement interrompu.
Lorsqu'une petite fuite est détectée, il est généralement possible de restituer le sang au patient (sur le mode
débranchement à l'eau), et de remplacer ensuite la ligne défectueuse, en préservant le dialyseur et l'autre
ligne.
5) Conductivité instable du dialysat
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