guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

Deux effets négatifs suivent habituellement l'augmentation de la pression veineuse :
- Augmentation du taux d'hémolyse (cfr parag.précédent).
- Augmentation de la recirculation sanguine, qui représente le pourcentage de sang injecté à la
veine puis directement ré-aspiré à l'artère. Il s'agit donc de la proportion du débit sanguin qui tourne en
circuit fermé et qui est donc inefficace. Cette recirculation est excessive lorsqu'elle dépasse 15 %.
Ce taux peut être déterminé selon la formule
suivante :
Up - Ua
Recirculation (%) = ------- x 100
Up - Uv
Up = urée prélevée sur une veine périphérique située sur l'autre bras
Ua = urée prélevée à "l'artère" (sur la ligne située avant le dialyseur)
Uv = urée prélevée à la "veine" (sur la ligne située après le dialyseur)
En uniponction, cette mesure est plus aléatoire, la concentration d'urée sur la ligne artérielle n'est pas
constante durant les phases. Pour plus de fiabilité, il est conseillé de faire le prélèvement "artériel" entre le
corps de pompe artériel et le dialyseur.
Dans les systèmes en uniponction habituels, il n'existe pas de manomètre d'évaluation de la pression
sanguine en aval du deuxième corps de pompe. Il n'existe donc pas de mesure de la pression veineuse
(sauf lorsqu'il n'y a pas de clamp en amont du capteur de pression artérielle, comme c'est le cas sur les
moniteurs Frésénius 2008C, la pression de restitution étant alors transmise à ce capteur artériel via l'Y) et
les problèmes de sténose de la fistule sont donc plus difficiles à dépister.
On pratique alors plus régulièrement des mesures de recirculation qui lorsqu'elles sont accrues, reflètent un
obstacle. Ces mesures seront surtout réalisées lorsque la qualité des dialyses reste médiocre (KT/V bas : cfr
plus loin) avec toutes les conséquences biologiques et cliniques que cela comporte.
Notons que dans certains nouveaux modèles de machine de dialyse (modèle 2008 E de chez Frésénius), il
existe un troisième manomètre, qui a pour but de mesurer la pression veineuse en aval du deuxième corps
de pompe dans les systèmes en uniponction, ce qui revient à une mesure de pression veineuse classique
dans les systèmes en biponction.
13) Perte de la vue
L'amaurose urémique sans lésion du fond d'oeil est rare et fait généralement suite à une chute de pression
artérielle. Elle est probablement liée à une ischémie aiguë du nerf optique. Elle récupère généralement
rapidement mais parfois aussi en seulement deux semaines.
Plus graves sont les troubles de la vue liés à une thrombose de la veine centrale de la rétine (cécité de la
vue centrale) ou de l'artère centrale de la rétine (cécité complète). Ces troubles ne récupèrent pas en
l'absence d'un traitement d'urgence (héparinothérapie) instauré dans les 12 heures.
Enfin, des hémorragies rétiniennes et du vitré sont également signalées sous l'impact de l'héparine, surtout
chez les diabétiques hypertendus.
14) Perte de l'ouïe
Un déficit aigu de l'acuité auditive en dialyse doit faire suspecter une hémorragie de l'oreille. Généralement
s'y associe un vertige paroxystique.
Les troubles de l'ouïe peuvent également être favorisés par l'utilisation de drogues ototoxiques
(aminoglycosides, furosémides, ...) à doses élevées de façon prolongée. Ces drogues devront être évitées
au plus vite.
2E Problèmes techniques
1) Chute du débit sanguin
Une chute du débit sanguin en cours de séance de dialyse est le témoin soit d'un début de coagulation du
circuit, soit d'un problème de positionnement du cathéter central ou des aiguilles de fistule, pour autant
qu'une coudure dans le circuit ait été exclue. Plus rarement, une chute de débit accompagne ou précède
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