guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

2) Erythropoïétine (EPO)
Apparue sur le marché fin des années 80 sous les noms d'EprexE et RecormonE, cette hormone
synthétisée par génie génétique, a révolutionné le traitement de l'anémie des patients urémiques. Les
transfusions et les risques que cela comporte sont devenues exceptionelles. L'Hb peut, à présent, être
stabilisée aux alentours de 10-11 g% alors qu'auparavant, on ne se contentait que de 7-8 g% avec toutes
les conséquences sur la qualité de vie des patients que cela comporte (amélioration de l'élan vital,...).
Comme il s'agit d'un polypeptide, le seul mode d'administration de l'EPO est parentéral. La voie
souscutanée est habituellement utilisée. Exceptionnellement, par exemple suite à des douleurs importantes
au point d'injection S.C., l'EPO peut être administrée par voie intra-veineuse en fin de dialyse. La dose doit
alors être accrue (parfois 2x) pour obtenir une même efficacité.
Un traitement par EPO n'est habituellement entrepris que si l'Hb passe sous la barre de 9.5 gr%.
Néanmoins, selon la tolérance clinique, cette barre peut être abaissée ou relevée de 0.5 à 1 unité. La dose
de départ est de 50 U/kg injectée en S.C. trois fois par semaine, soit au début soit à la fin d'une séance. Les
injections de fin de séance préconisées, au départ pour éviter toute dialysance de la molécule, peuvent
occasionner des hématomes, parfois douloureux,liés à l'héparinisation. L'injection sera, dans ce cas,
réalisée avant le branchement.
Ultérieurement, la dose sera adaptée selon la réponse médullaire (que l'on peut suivre grâce au dosage
des réticulocytes) afin de stabiliser l'Hb aux alentours de 10.5 g%. Cette valeur sera adaptée à la réponse
clinique et aux exigences qu'imposent le rythme de vie du patient. On ne dépassera, toutefois, jamais les 12
g% compte tenu des risques thrombotiques alors importants.
La dose d'EPO ne dépassera jamais les 200 U/kg 3 fois par semaine, des doses supérieures n'étant pas
plus efficaces mais grevées de plus d'effets secondaires (épilepsie, HTA). La modification de posologie de
l'EPO ne doit intervenir qu'à un intervalle minimum
de 15 jours. On augmente ou on diminue les doses par tranches de 5 à 15 U/kg/séance.
Les effets secondaires sont rares avec les doses habituellement utilisées. On distingue des problèmes
locaux liés à l'injection sous-cutanée (hématome, douleurs,...) qui sont habituellement moins importants
avec le RecormonE qu'avec l'EprexE (présence d'albumine dans les préparations d'EprexE). Dans ce cas,
le recours à l'administration IV peut être envisagé.
On reconnaît ensuite des problèmes systémiques qui sont de 5 types :
* Hypercoagulabilité liée à l'augmentation de viscosité sanguine et à l'augmentation de la thrombocytose
responsable d'accident thrombo-embolique plus ou moins important. L'un des plus fréquents est la
thrombose de fistule AV ou de cathéter. On remédie quelque peu à ces complications en introduisant un
traitement antiagrégant plaquettaire (Acide acétysalicylique (Aspirine JuniorE, 30 à 100mg/j), Ticlopidine
(TiclidE, 125 à 250 mg/j)). Une augmentation des doses d'héparine en dialyse est à ce sujet aussi
nécessaire.
* HTA liée à l'augmentation du volume plasmatique et à un effet vasoconstricteur direct surtout lorsque des
doses massives sont utilisées.
L'adaptation de l'UF et/ou l'utilisation d'agents hypotenseurs permet généralement de juguler ce problème.
* Epilepsies généralement précédées de céphalées importantes par l'effet HTA et probablement par un
effet central direct. Cela ne s'observe toutefois qu'exceptionnellement et toujours lorsque des doses
massives sont administrées en IV. La posologie doit donc être réduite. Un traitement anti-convulsivant est
administré en IV à la phase aiguë (ValiumE 5 à 10 mg, RivotrilE 1 à 2 mg). Un traitement de fond peut être
introduit en cas de récidive (Phénobarbital (GardénalE), 100-200 mg le soir, Phénytoïne (EpanutinE)
100-300 mg le soir), à adapter selon le monitoring thérapeutique sanguin.
* Un syndrome grippal transitoire en début de traitement est, uniquement, décrit sous EprexE.
* Une accentuation de l'hyperkaliémie et de l'hyperphosphorémie qui témoigne de l'amélioration de l'état
général et ainsi d'une alimentation plus riche. Les conseils diététiques et thérapeutiques concernant ces
deux points sont alors à revoir (cfr plus loin).
Une diminution de l'efficacité de l'EPO, nécessitant une augmentation progressive de sa posologie, doit
évoquer un problème nouveau. Trois causes doivent alors être suspectées, après avoir écarté une "fausse
anémie" par dilution (surcharge hydrosodée accrue) :
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