guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

d'hémoglobine (maximum 12 g %) à l'aide de transfusions sanguines et/ou d'Erythropoïétine, afin
d'améliorer l'oxygénation du myocarde. Un traitement anti-aggrégant plaquettaire (TiclidE 2/jour) sera alors
impérativement associé, compte tenu du risque thrombotique accru que comporte l'augmentation de la
viscosité sanguine.
Des douleurs précordiales peuvent également survenir dans un contexte d'oesophagite avec reflux
gastrooesophagien, favorisé par le décubitus dorsal qu'impose la dialyse. Ces patients sont généralement
porteurs d'une hernie hiatale. Le traitement de la crise est essentiellement fait d'agents anti-acides (Mylanta
IIE, MaaloxE) et anti-émétiques (PrimperanE), en cas de manifestations dyspeptiques associées, tout en
ramenant le patient, si possible en position assise. Le traitement préventif consiste en agents
gastrokinétiques tels le Cisapride (PrépulsidE), éventuellement associé à un traitement anti-acide du type
du GavisconE juste avant les séances d'épuration. Lorsqu'une oesophagite ulcérée est démontrée, il
convient d'associer un traitement par anti-H2 (ZantacE, TagametE) ou par inhibiteur de la pompe à proton
(LosecE, LogastricE). En cas d'hernie hiatale, une cure chirurgicale peut être envisagée (Nyssen).
Des douleurs précordiales peuvent enfin aussi survenir dans un contexte de péricardite urémique. Celles-ci
sont alors habituellement déjà présentes avant le branchement et modulées par la respiration. Un
frottement péricardique est parfois audible à l'auscultation et le diagnostic se pose à l'échocardiogramme.
Dans un premier temps, le traitement est symptomatique, fait avant tout d'AINS. Il faut ensuite traiter la
cause : soit une surcharge hydrosodée, qui se traite par ultrafiltration, soit un problème de moyenne
molécule, qui bénéficie d'un renforcement des séances d'épuration (1 séance tous les jours de 3 à 4 heures)
pendant une semaine. Le traitement préventif de cette seconde forme consiste ensuite à épurer le patient
sur une membrane à haute perméabilité.
Le diagnostic différentiel entre ces deux formes tient de la présence d'autres signes de surcharge
hydrosodée (HTA, oedèmes des membres inférieurs, oedèmes pulmonaires, dilatation des veines centrales
et des cavités cardiaques, ...) dans le premier cas.
D'autres causes beaucoup plus rares telles l'anévrysme disséquant de l'aorte thoracique ou encore,
l'embolie pulmonaire classique ou gazeuse, peuvent également occasionner des douleurs thoraciques. Elles
devront également être recherchées dans le doute et traitées.
Rappelons à ce sujet, le risque d'embolie pulmonaire lors de la reperméabilisation des cathéters centraux
bouchés, à l'aide d'un mandrin métallique; ainsi que le risque d'embolie gazeuse lors de la pénétration d'air
dans le circuit extracorporel, lorsque les détecteurs d'air de la machine sont courtcircuités (à la restitution à
l'air).
7) Troubles du rythme cardiaque
Comme déjà mentionné plus haut, la dialyse peut déclencher tout une série de trouble du rythme
diagnostiqué à l'ECG et/ou au monitoring cardiaque, allant du bloc auriculo-ventriculaire, à la tachycardie et
même la fibrillation ventriculaire, en passant par l'arythmie complète par fibrillation auriculaire. Ces
perturbations sont habituellement déclenchées par les modifications de l'ionogramme plasmatique
qu'impose la dialyse, et en particulier de la kaliémie.
Parfois, c'est le désamorçage de la pompe cardiaque, lors d'une chute brutale de volémie par ultrafiltration
excessive ou trop rapide, qui déclenche le trouble.
C'est notamment le cas pour les passages en fibrillation auriculaire, en fin de séance, chez certains
patients prédisposés.
Une augmentation du taux d'hormone thyroïdienne libre (FT 4), par déplacement de l'hormone fixée aux
protéines plasmatiques, sous l'effet de l'héparine, peut également participer à la genèse de certains troubles
du rythme (tachycardie supra ventriculaire et AC/FA).
Sauf dans les cas d'intolérance hémodynamique, il n'est habituellement pas nécessaire de débrancher le
patient en urgence. Le traitement médicamenteux de la crise dépendra de sa nature :
- Bloc auriculo-ventriculaire : Anticholinergiques tels l'AtropineE (0.5 mg) ou bêtamimétiques tels
l'Isoprénaline (0.2-0.4 mg). En cas d'inefficacité, il faut débrancher le patient en vue de la mise en place
d'une sonde de stimulation intra cardiaque (Cordis).
- Fibrillation auriculaire et tachycardie supraventriculaire : Digitaline (0.2-0.4 mg) IVD, Disopyramide
(RytmodanE) (50 mg IVD suivie d'une perfusion de 100-150 mg en 3-4 heures), Amiodarone (CordaroneE)
(150 mg IVD),... Le Verapamil (IsoptineE) est évité compte tenu de son effet hypotenseur périphérique, qui
risque de limiter les possibilités d'UF ultérieure.
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