guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

Lorsque la conductivité du dialysat ne peut être maintenue entre les fourchettes imposées (13.0-13.5
mS/cm), il faut avant tout s'assurer que les bidons ou sachets de concentrat ne soient pas vides, dans quel
cas, ils sont à remplacer.
Une diminution de la pression d'eau à l'entrée du système peut également engendrer une conductivité
instable. L'alarme "débit dialysat" sera alors aussi activée, pour autant qu'elle soit connectée. Ce problème
gênant, mais sans danger réel pour le patient, dans l'immédiat, requiert habituellement une intervention
extérieure de la Compagnie des Eaux. En attendant, tous les autres robinets d'eaux, situés dans l'immeuble
du centre, doivent être fermés, dans la mesure du possible, pour restituer une pression suffisante.
Lorsque le problème est d'ordre interne à la machine, le patient doit être débranché et rebranché sur un
autre poste. La machine défectueuse sera alors revue par les techniciens de la firme.
c. Au débranchement
Tous les problèmes décrits au paragraphe précédent peuvent survenir pendant le débranchement.
Leur traitement reste identique, en se rappelant qu'il ne faut alors jamais injecter de solution hypertonique
de NaCl mais bien des solutions hypertoniques de glucose (30 %) pour régler les problèmes de
"déséquilibre osmotique". Quelques accidents sont spécifiques au débranchement.
1E Embolies gazeuses
Celles-ci peuvent survenir lors d'une restitution à l'air, par manque d'attention du manipulateur. Il est donc
très important d'être vigilant à l'évolution du niveau d'air dans le circuit sanguin. Le débit de restitution doit
en outre, par prudence, être faible (50-100 ml/min maximum).
C'est en raison de ce risque que la plupart des centres de dialyse n'utilisent pas systématiquement ce mode
de restitution, qui est réservé aux cas où il est important d'assurer une ultrafiltration maximale chez les
patients à hémodynamique instable.
Les petites embolies gazeuses sont généralement sans conséquence et ne nécessitent aucun traitement
spécifique. Ce n'est que dans les embolies importantes, avec dyspnée, douleurs thoraciques, ... qu'un
traitement par caisson hyperbare, doit être rapidement instauré, pour autant qu'un arrêt cardio-respiratoire
fatal ne vienne s'y opposer.
2E A-coup hypertensif
La restitution du circuit sanguin aboutit à un accroissement de la volémie de 200 à 300 ml, qui peut être à
l'origine d'un à-coup d'H.T.A..
Céphalées, epistaxis et parfois hémorragies rétiniennes ou cérébro-méningées peuvent alors survenir, la
plupart des patients étant encore partiellement sous l'effet de l'héparine. Chaque foyer hémorragique
bénéficiera de son traitement propre. Pour ce qui est de l'H.T.A. elle-même, elle est généralement bien
jugulée par l'administration sublinguale de dérivés nitrés ou de Nifédipine (10 mg d'AdalatE). Dans les cas
où il s'agit d'une H.T.A. surtout systolique, l'administration de Clonidine en sous-cutané (CatapressanE 1 cc)
peut également être utile.
d. Après le débranchement
1E Hémorragie du point de ponction
Le temps de compression habituel des points de ponction de fistule est de l'ordre de 10 à 15 min. Il faut
donc au minimum assurer une compression modérée, continue de 10 min, avant de regarder si l'hémorragie
est tarie.
Plusieurs causes peuvent occasionner un allongement du temps de saignement, hormis les troubles
endogènes de l'hémostase (déficit plaquettaire, hémophilie, ...) :
- Héparinisation excessive en dialyse.
Un tampon inhibé de Protamine et de Topostasine pourront alors être utiles. Une diminution des doses
d'héparine s'impose alors pour les séances suivantes, sous contrôle du TCA, en essayant d'obtenir un TCA
de sortie égal au TCA de début de dialyse (avant injection d'héparine).
- H.T.A. (voir parag. précédent).
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