guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

postérieur, est présent, comme seul signe de surcharge, cette cause doit être invoquée et plutôt que
d'ultrafiltrer le patient, il faudra veiller à utiliser une membrane à haute perméabilité ("High Flux") en vue de
mieux dialyser ces "moyennes molécules".
4) E.C.G.
La surcharge chronique aboutit à un aspect de HVG (indice de Sokolow > 35 mm). Une surcharge plus
aiguë fera, en outre, apparaître un sous-décallage (aspect de lésion sous-endocardique) plus ou moins
important et circonférentiel. Une dilatation cardiaque peut également occasionner un bloc de branche
généralement gauche et différents troubles du rythme surtout ventriculaires.
5) Echographie abdominale
Elle est généralement utilisée pour confirmer la présence d'ascite suspectée à l'examen clinique, cette
technique n'est pas utilisée d'emblée.
En cas de surcharge importante, une hépatomégalie et une turgescence veineuse porte avec
splénomégalie ainsi qu'une dilatation du réseau veineux sus-hépatique et de la veine cave inférieure
peuvent aussi être visibles.
6) Biologie
Celle-ci peut laisser apparaître des signes indirects de surcharge par le biais d'une dilution anormale. C'est
ainsi qu'une diminution de l'Hb et des protéines sériques peut apparaître transitoirement.
Lorsque la surcharge est surtout hydrique, une hyponatrémie et une hypochlorémie peuvent aussi être
objectivées. Inversément, une élévation rapide de l'hémoglobine et des protéines sériques témoigne d'une
déshydratation. Ces signes sont cependant assez peu spécifiques et peu sensibles puisque n'apparaissant
que lors de fluctuations volémiques majeures. Le dosage du facteur natriurétique auriculaire (ANF) dont la
sécrétion est influencée par la volémie, peut également être réalisé. Un taux accru est un bon indice de
surcharge.
Son dosage en routine reste toutefois limité. Certains tests dynamiques sont également proposés. Le plus
usité est le test de stimulation de la sécrétion de rénine (un dosage plasmatique avant et après dialyse)
sous l'impulsion de l'ultrafiltration. Un taux de rénine bas au départ n'augmentant pas évoque une surcharge
persistante en fin de séance. Ce test a tout de même une application limitée puisque un taux de rénine bas
peut également être directement lié à l'insuffisance rénale terminale (surtout pour les tubulopathies), la
rénine étant secrétée par l'appareil juxtaglomérulaire rénal.
Un taux de rénine élevé en début de séance, associé à une HTA évoque une HTA non volodépendante à
traiter avant tout par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Dans ce cas, un réninisme
(rare) doit toujours être exclu.
7) Impédancimétrie
Cette technique, basée sur des mesures de résistance globale de l'organisme permet de mesurer avec
précision le volume d'eau corporel du sujet sain et du patient urémique. En agissant sur les fréquences, on
peut également dissocier les volumes d'eau intracellulaire et extra-cellulaire. Cette technique simple
d'utilisation pourrait donc, à l'avenir, mieux quantifier les états de surcharge. La grande difficulté réside
cependant dans l'estimation du volume d'eau corporel idéal dont la proportion varie parfois
considérablement d'un patient à l'autre, surout lorsqu'il existe un "3ème secteur"; c'est-à-dire une expansion
localisée du volume extracellulaire suite à une pathologie locale (oedème des membres inférieurs sur
insuffisance veineuse profonde, ascite de l'hypertension portale, polykystose rénale ...).
8) Monitoring ambulatoire de pression artérielle (MAPA) :
Réalisé en dehors des séances, permet de mieux interpréter certaines valeurs de PA parfois élevées
seulement suite au stress qu'impose la dialyse.
Cet examen permet aussi de juger du caractère de l'HTA (stable, paroxystique) et d'orienter le diagnostic
lorsque celle-ci n'est manifestement plus volodépendante.
c. Traitement de la surcharge hydrosodée
1E L'ultrafiltration (cfr chap.III parag.6.g.3E)
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