guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

- Hypertension de fistule, liée soit à une thrombose, soit à une sténose plus ou moins serrée en aval. Ce
sujet a déjà été traité plus haut (parag.7.b.1E.12). On choisira alors, lors des dialyses suivantes, si possible,
un point de ponction se situant en amont de la sténose pour la voie artérielle et en aval pour la voie
veineuse, en attendant le traitement (angioplastie, pontage, ...).
- Origine médicamenteuse (anti-aggrégants plaquettaires, anticoagulants indirects, ...).
La posologie de ces drogues devra être réduite, voire supprimée ultérieurement.
Dans certains cas d'hémorragie prolongée, on peut être amené à suturer le point de ponction notamment
lorsqu'une brèche a été créée au niveau de la F.A.V.
Dans certains cas, une hémorragie prolongée du point de ponction peut être efficacement tarie par
perfusion d'Arginine-Vasopressine (MinrinE) à la dose de 0.3 :g/kg en 30-40 min.
2E Hypotension orthostatique
Une ultrafiltration un peu excessive, avec un PIC sous évalué, aboutit à une hypovolémie et peut
occasionner une hypotension avec syncope, au moment du passage de la position couchée ou assise à la
station debout.
Le traitement consiste, dans un premier temps, à recoucher le patient en position de Trendelembourg. Il
s'agit ensuite de corriger l'hypovolémie. Puisque le patient est débranché, une voie d'abord intra-veineuse
n'est plus disponible. Une réhydratation orale salée (2 g NaCl + 250 ml H2O) est alors pratiquée et est
généralement suffisante. Dans le cas contraire, il faut reperfuser le patient en I.V., à l'aide de liquide
physiologique.
Les agents inotropes positifs tels que l'etiléfrine (EffortilE) sont généralement peu efficaces puisqu'il s'agit
d'un problème de volémie. Ils ne sont donc pas indiqués.
Des réactions anaphylactiques tardives, après dialyse, ont été décrites pour les associations dialyseur en
PAN + traitement par IECA.
3E Asthénie
Comme déjà mentionné, la séance d'hémodialyse peut être considérée comme un stress physique pour le
patient. La plupart d'entre eux étant sédentaires, une asthénie plus ou moins marquée se manifestera
durant les heures suivant la séance. Pour éviter ce problème, il est donc conseillé aux malades de garder
une activité physique régulière, qui sera faite essentiellement d'efforts modérés mais prolongés (marche,
jogging, cyclotourisme,...).
Les efforts violents sont à déconseiller compte tenu de leur tendance habituelle à l'hypertension artérielle,
qui sera alors majorée dans les limites dangereuses avec risques hémorragiques divers, d'autant plus qu'un
traitement anti-aggrégant plaquettaire est souvent présent. Les sports, qui présentent un risque
hémorragique direct, seront bien entendu aussi vivement déconseillés (sports de combat,...). La natation est
interdite aux patients porteurs de cathéter. Elle sera également déconseillée aux malades porteurs d'une
fistule, en raison d'un risque hémorragique par ramollissement des clous hémostatiques aux points de
ponction. Tous les autres sports, qui présentent un risque direct pour la fistule (volley-ball,....), seront aussi
interdits.
Dans le même esprit de la lutte contre la sédentarité, nous conseillons également le maintien d'une activité
professionnelle. Celle-ci devra, bien entendu, être adaptée aux contraintes de l'hémodialyse chronique
ambulatoire.
4E Priapisme
Rares, les crises de priapisme avec thrombose des corps caverneux sont en fait plus fréquentes après la
dialyse
(la nuit suivante) que pendant celle-ci.
Ces crises semblent indépendantes de toute activité sexuelle mais surviennent durant le sommeil
paradoxal (rêves) et sont favorisées par la prescription d'androgène.
L'augmentation rapide de l'hématocrite suite à l'UF en dialyse, une acidose importante, ainsi que l'héparine
et plus particulièrement la remontée du TCA suite à l'arrêt de l'héparinothérapie semblent être les facteurs
favorisants. Le traitement est le plus souvent chirurgical (l'injection locale d'adrénaline est sans effet du fait
de la thrombose) et se complique alors souvent d'une impuissance ultérieure.
IV. LE SUIVI DES PATIENTS HEMODIALYSES CHRONIQUES
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