guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

La colique néphrétique n'est pas exceptionnelle chez le patient dialysé qui conserve une diurèse. Les
calculs produits
sont le plus souvent des calculs protidiques mous plus ou moins calcifiés (oxalate calcique
monohydraté et phosphate de calcium notamment chez les patients au produit phosphocalcique sanguin
chroniquement élevé et ceux présentant une oxalose urémique (cfr chap.IV parag.9.b)) issus d'une nécrose
de papilles ou d'un caillot sanguin. Ces nécroses de papilles sont surtout fréquentes dans les pyélonéphrites
chroniques
mais se rencontrent également dans d'autres néphropathies tubulo-interstitielles qui occasionnent souvent
une ischémie centro-médullaire et papillaire que les glomérulopathies.
Les caillots sanguins se forment suite à une hémorragie pyélocalicielle qui doit faire rechercher une
néoplasie des voies urinaires hautes, en l'absence de polykystose familiale.
Les glomérulopathies ou persiste une importante protéinurie peuvent aussi occasionner des lithiases
protéiques calcifiées, cette protéinurie généralement non sélective étant promotrice de la lithogenèse. Une
concentration urinaire importante de Bêta2microglobuline dans les urines contribue également à favoriser la
formation des pierres. Ces calculs sont alors beaucoup plus durs et plus riches en oxalate calcique
monohydraté. Cette dernière composante est essentiellement liée à l'oxalose urémique. La fréquence et la
quantité des calculs
produits peut parfois être impressionnante.
La maladie lithiasique du dialysé s'exprime par des épisodes d'hématurie macroscopique, par des épisodes
de "sablurie" et par des crises de colique néphrétique extrêmement douloureuses lorsqu'un calcul s'enclave
dans l'uretère, pour devenir occlusif et occasionner une dilatation aiguë des cavités pyélocalicielles en
amont. Ces calculs favorisent et entretiennent enfin les infections urinaires.
Le traitement de la crise de colique néphrétique passe par les AINS injectés en I.V. (TilcotilE 1 à 2
ampoules en I.V.D.).
Les perfusions d'antispasmodiques sont peu efficaces et évitées compte tenu de la surcharge hydrique
qu'elles occasionnent. On préfère les bolus I.V. répétés (Buscopan CompositumE 3 à 6/jour). La
prescription de diurétiques est momentanément interrompues pour limiter la dilatation des cavités
pyélocalicielles.
Lorsque ces moyens pharmacologiques s'avèrent inefficaces, la sanction chirurgicale (endoscopique ou
autre) s'impose. Notons que la lithotritie extracorporelle n'est que peu efficace sur ce type de calculs
protidiques riches en oxalate calcique monohydraté.
Le traitement préventif de ces lithiases passe par le traitement des facteurs de risques :
- Optimaliser le bilan phosphocalcique (cfr chap.IV parag.7).
- Corriger l'hyperoxalémie (cfr chap.IV parag.9.b.4E).
- Traiter toute infection urinaire même asymptomatique (cfr ci-dessus).
- Eviter l'ultrafiltration excessive qui réduit le débit urinaire et favorise l'ischémie centro-médullaire
(hypotension) et ainsi les nécroses de papilles.
- Corriger l'acidose qui diminue la citraturie et augmente le risque de précipitation des sels calciques
dans les urines.
- Réduire la protéinurie par exemple par la prescription d'un IECA (CapotenE, FosinilE, ...).
La diète hydrique abondante est bien entendu évitée, compte tenu de la surcharge hydrique que cela induit,
le débit urinaire étant plus ou moins fixé chez l'insuffisant rénal chronique dialysé. Les diurétiques sont
également peu utiles, d'autant plus que les seuls encore efficaces chez le dialysé (diurétiques de l'anse)
sont hypercalciuriants et augmentent ainsi le risque de précipitation oxalo-calcique.
c. Rupture de kyste
La rupture de kystes rénaux n'est pas exceptionnelle, en particulier dans la polykystose familiale.
Elle s'exprime par une violente douleur abdominale plus ou moins latéralisée liée à l'épanchement liquidien
intraabdominal.
Cette douleur s'estompe ensuite en quelques jours.
Aucune thérapie spécifique n'est généralement requise hormis le traitement symptomatique.
Lorsque ces ruptures se répètent, une néphrectomie peut être discutée.
Le traitement préventif consiste à traiter les infections urinaires qui semblent favoriser la rupture, sans
doute en
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