guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

supprimer chez les patients habituellement en hyperkaliémie sévère. La prudence s'impose cependant vu
les risques de trouble du rythme cardiaque importants (fibrillation ventriculaire) lorsqu'on induit une
hypokaliémie rapide et sévère. Chez le patient dialysé sur bain dépourvu de potassium, il est donc conseillé
de vérifier la kaliémie en urgence au début de chaque séance.
Inversément, certains patients ne présentent jamais d'hyperkaliémie. Il faut donc enrichir le bain en
potassium à 3 mEq/l voire 4 mEq/l (valeur normale de la kaliémie de l'homme sain).
Ceci peut être obtenu en enrichissant le concentrat de KCl grâce à l'adjonction de poudre de KCl ou mieux
de solution hyperconcentrée de KCl. Cette deuxième forme est préférable, la dissolution de la poudre de
KCl dans les concentrats étant difficile.
Pour augmenter la concentration de KCl du dialysat de 1 mEq/l, il faut ajouter au concentrat de base 22.5 g
de KCl/10 l de concentrat.
- Bicarbonate :
Certains patients ne tolèrent pas le tampon acétate (hypotensions sévères, céphalées, nausées,
vomissements, crampes musculaires). L'acétate et certains de ses métabolites sont effectivement
vasodilatateurs et diminuent donc les capacités d'adaptation cardio vasculaire durant la dialyse. On est alors
amené à utiliser un tampon de bicarbonate. En raison de la présence de calcium et de magnésium dans le
concentrat de base, le bicarbonate ne peut y être directement mélangé (précipitation). La confection du
dialysat se fait alors au départ de deux concentrats ioniques séparés, l'un contenant du Na, Cl, K, Ca, Mg et
une faible dose d'acide acétique qui est alors de pH acide et que l'on appelle "concentrat acide" et l'autre ne
contenant que du Bicarbonate de soude.
L'acidité du "concentrat acide" évite la précipitation de carbonate de calcium et de magnésium au moment
du mélange proportionnel des 2.
Le dialysat final sera alors fait de Na, Cl, K, Ca, et Mg identiques au bain de base mais il n'y aura plus que
3,8 mEq d'acétate contre 40 mEq de bicarbonate. Malgré cette dialyse en bain "bicarbonate", certains
malaises peuvent encore survenir et être attribués à la faible quantité d'acétate présent dans le bain acide.
Pour supprimer totalement l'acétate, certains auteurs préconisent actuellement une dialyse sans tampon
dans le dialysat qui ne comporte ainsi plus que du Na, K, Cl, Ca et Mg. L'acidose est alors neutralisée par
une perfusion de bicarbonate de Na sur la ligne veineuse. Cette méthode nécessite cependant une pompe à
perfusion veineuse, ce qui complique considérablement la technique d'épuration.
Sur certains moniteurs de dialyse (AK100 Gambro, 4008E Frésénius), il est possible de modéliser la
concentration de bicarbonate dans le dialysat. Contrairement au variateur de sodium qui réduit
progressivement la concentration de NaCl du dialysat, dans le cas présent il s'agit d'augmenter
progressivement la concentration de bicarbonate (de 26 à 40 mEq/L).
L'intérêt de cette technique serait de corriger de manière plus progressive les acidoses. Cela permettrait
également d'améliorer la clearance des phosphates et du potassium, en réduisant leur transfert du
compartiment extracellulaire au compartiment intracellulaire, comme on le voit lorsque l'acidose est
rapidement corrigée par un dialysat d'emblée très alcalinisant. Ceci qui reste à prouver.
Pour des raisons de meilleure tolérance détaillées ci-dessus, l'utilisation de dialysats bicarbonatés tend à se
généraliser.
- Calcium :
On ne peut normalement appauvrir ou supprimer le calcium du dialysat sous peine de voir se développer
une rapide hyperparathyroïdie avec ostéodystrophie fibreuse secondaire. Récemment, cependant, certains
auteurs préconisent l'utilisation d'un bain dépourvu de Ca, ce qui permet d'associer le bicarbonate au
concentrat de base, voire d'utiliser un tampon de citrate qui par ses vertus anticoagulantes permettrait de ne
plus devoir recourir à l'héparinisation. Le calcium est alors perfusé sur la ligne veineuse (en aval du
dialyseur), en continu tout au long de la séance, ce qui neutralise par ailleurs l'effet anticoagulant du citrate
dont l'efficacité a l'avantage d'être loco régionale. La vitesse de cette perfusion pourrait être ainsi adaptée
selon le degré de perturbation du bilan phospho-calcique du patient. Dans ce modèle, la vitesse de
perfusion de base du calcium, pour obtenir un effet hypercalcémiant semblable à celui obtenu grâce au
dialysat classique est de 10 mmol/heure de calcium élément. Cette vitesse de perfusion pourrait être accrue
à 13.3 mmol/heure selon les besoins (recherche d'un effet freinateur supérieur sur la sécrétion de PTH).
Le seul cas où le dialysat doit être rendu normocalcémique est l'hypercalcémie chronique persistant malgré
l'arrêt de tout traitement hypercalcémiant, associée à une hyperphosphorémie rebelle (malgré régime
appauvri en phosphates et/ou un traitement par Hydroxyde d'alumine s'est avéré inefficace ou
contre-indiqué) et à une élévation majeure du produit phospho-calcique sanguin. L'utilisation de ce type de
bain permet alors de réintroduire un traitement oral par Carbonate ou Acétate de calcium dans un but
34