guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

3) Modulation de l'UF en séance
* L'ultrafiltration "sèche"
UF (ml/min) = PR (g) - PIC (g)
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T
T = durée de la séance en minute
Au cours d'une séance de dialyse classique, l'UF maximum que l'on peut imposer à un patient est de
1200ml/h soit 50ml/min. Il faudra donc, dans certains cas de prise de poids trop importante, allonger le
temps de dialyse pour arriver au PIC.
Une méthode plus rapide pour éliminer les surcharges importantes consiste à réaliser une courte UF sèche
(sans dialyse) avant de dialyser normalement (UF séquentielle). Des pertes de poids allant jusqu'à 3000
ml/heure sont alors parfois réalisables durant cette première phase. Cette meilleure tolérance à l'UF sèche
s'explique par l'absence de déséquilibre osmotique entre compartiment intra et extra cellulaire
contrairement à ce qui se passe en dialyse classique.
* Les contrôleurs d'ultrafiltration
Le contrôle de l'ultrafiltration se fait actuellement grâce à un contrôleur d'UF qu'il suffit d'ajuster sur le
moniteur, alors qu'antérieurement, il fallait calculer la dépression à imposer au dialysat en fonction de
l'indice d'UF du dialyseur, du poids à faire perdre, du temps de dialyse et de la pression veineuse (cfr.
chap.III parag.5.b.).
L'UF était alors contrôlée par mesure permanente du poids du malade, par exemple sur "lit-balance".
Les contrôleurs d'UF permettent une ultrafiltration beaucoup plus précise et plus sûre. Ils peuvent en outre,
être en permanence adaptés avec beaucoup plus de précisions, pendant la séance, selon les malaises du
patient.
Les contrôleurs d'UF sont actuellement de deux types, l'un en circuit ouvert ajustant automatiquement, par
microprocesseur, la PTM, en fonction de mesures généralement électroniques des débits d'entrée et de
sortie du dialysat (système Gambro AK10). L'autre type de contrôleur d'UF, plus fiable, surtout lorsque des
dialyseurs de haute perméabilité sont utilisés, fonctionne en circuit semi-fermé (systèmes Gambro
AK100, Frésénius et Hospal), ce qui a l'avantage de ne plus devoir tenir compte de la PTM puisqu'elle
s'adapte spontanément en fonction de l'UF exigée.
* Modélisation statique de l'ultrafiltration
Sur les moniteurs AK 100 de chez Gambro, il existe une possibilité de modeliser le débit d'UF pendant la
séance, en faisant décroître progressivement ce débit selon différents profils (linéaire, dégressif, progressif)
chez les patients sensibles ne tolérant pas des débits d'UF élevés constants mais prenant par contre
beaucoup de poids entre les séances.
Cette modelisation de l'ultrafiltration se fait alors parallèlement à une modelisation du sodium selon le
même profil (cfr chap.III parag.6.g.4E.2)) ce qui permet un débit d'UF initial allant jusqu'à 100 ml/min pour
certains patients.
* Modélisation dynamique de l'ultrafiltration
L'essentiel des malaises présentés par les patients durant les séances d'épuration étant liés à l'ultrafiltration
(tachycardie, hypotension), de récents travaux ont été réalisés pour tenter d'anticiper ces malaises afin
d'adapter préventivement le débit d'UF. Un moyen simple est de mesurer plus fréquemment la fréquence
cardiaque et la PA (toutes les minutes par exemple) mais cela se heurte à d'importantes difficultés
pratiques (disponibilité importante du personnel paramédical que l'on pourrait cependant contourner grâce à
l'utilisation d'un appareillage de mesure automatique tel le "datascope") et à un disconfort souvent mal
accepté par le patient (gonflement de la manchette de pression qui immobilise le seul bras valide pendant
la séance).
En raison de ces difficultés, d'autres méthodes, basées sur des mesures instantanées de l'hématocrite tout
au long de la séance, ont été développées.
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