guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

Avant tout liés à une atrophie des muqueuses et glandes annexes (salivaires), les symptômes sont ceux
d'une stomite parfois hémorragique associée à une sècheresse buccale encore aggravée lorsque
l'ultrafiltration en dialyse est exagérée. Signalons également l'haleine urémique qui peut être majorée par
l'existence d'une éventuelle hyperammoniémie. Un reflux gastro-oesophagien favorisé par une
gastroparésie peut enfin
aussi y contribuer. Le traitement consistera avant tout en une optimalisation de l'efficience de la dialyse.
La sécheresse buccale peut être améliorée par succion de citron mais une surveillance de la kaliémie
s'impose alors. La prescription de substances stimulant la sécrétion salivaire (SulfarlemE) est décevante.
Lorsqu'une hyperammoniémie est objectivée, la prescription de lactulose (BifitéralE, DuphalacE 3 x 2
mesures par jour) peut être discutée.
Des problèmes dentaires sont souvent relevés associant gingivite hémorragique (atrophie muqueuse),
déchaussement dentaire (hyperparathyroïdie) et carries (par négligence d'hygiène, reflux
gastro-oesophagien et décalcification dentaire surtout chez les enfants). Les soins dentaires seront toujours
prodigués les jours sans dialyse pour éviter toute hémorragie prolongée.
c. Atteintes de l'oesophage
L'oesophagite de reflux (plus ou moins ulcérée), favorisée par un reflux gastro-oesophagien et par
l'atrophie qui frappe l'ensemble des muqueuses digestives du patient urémique, représente l'anomalie
oesophagienne la plus courante.
Les symptômes en sont le pyrosis, la dysphagie, les douleurs rétrosternales et les nausées/vomissements.
Le diagnostic est posé à la gastroscopie.
Le traitement de choix comporte soit un anti-H 2 (ZantacE 150 mg, TagametE 400 mg 1 le soir) soit un
inhibiteur de la pompe à proton gastrique (IPP) (LogastricE, LosecE, DakarE) 1 le matin. Lorsqu'un reflux
gastro-oesophagien, avec ou sans hernie hiatale sont démontrés, un traitement préventif par
GavisconE (3 x 1 mesure après repas) et/ou Cisapride (PrépulsidE 3 x 5 à 10 mg 1/2H avant repas) peut
être proposé. Pour ce qui est du GavisconE, il faudra tenir compte de sa teneur en aluminium, Mg et Na. Le
Cisapride peut par contre favoriser une diarrhée. Lorsque des nausées sont fréquentes, un antiémétique tel
le métoclopramide (PrimpéranE 10 mg 3 x 1/2H avant repas) peut être proposé. Celui-ci peut également
être administré en I.V. en veillant à ne pas dépasser les 5 mg/kg/24H. L'utilisation répétée de
PrimpéranE peut être à l'origine de manifestation neurodysleptique et stimuler la sécrétion de Prolactine (cfr
chap.IV parag.11.c).
d. Atteintes gastro-duodénales
Celles-ci sont liées à l'atrophie muqueuse urémique, à l'hypochlorhydrie, à une hypersécrétion de gastrine
(cfr chap.IV parag.11.k) et à des troubles de mobilité (gastroparésie) liés à une atteinte du système nerveux
autonome
(polyneuropathie urémique). Une hypercalcémie chronique peut aussi participer à l'hypersécrétion
gastrique acide. Une gastroduodénite plus ou moins ulcérée, avec un risque accru de carcinomatose
lorsque l'atrophie chronique s'installe en sont les conséquences. Une hyperplasie des glandes de Brunner
donnant un aspect endoscopique de duodenum nodulaire est enfin fréquent.
Les symptômes de gastroduodénite sont les dyspepsies, le pyrosis, les douleurs épigastriques (calmées par
les repas = atteinte surtout gastrique, stimulées par les repas = atteinte surtout duodénale) et les
nausées/vomissements. Le diagnostic est posé à la gastroscopie.
Le traitement curatif des ulcères consiste soit en anti-H 2 (ZantacE 150 mg le soir, TagametE 400 mg le
soir) soit en un IPP (LosecE, DakarE, LogastricE 1 le matin). Le sucralfate (UlcogantE) 4x/j est également
efficace en protégeant davantage la muqueuse gastrique. Le sucralfate réalise en outre une chélation des
phosphates alimentaires qui peut être intéressante. Il est cependant à risque d'intoxication aluminique.
La prévention des récidives passera bien sûr par l'optimalisation de l'efficience des dialyses et de la qualité
de la vie. Les anti-acides seront peu utilisés en raison de leur apport en Al et Mg. Seul certains d'entre-eux,
dépourvu de Mg et Al tel le PolysilonE peuvent être proposés. Plus généralement, lorsque les récidives sont
fréquentes, un traitement de fond par anti-H 2 ou mieux, par IPP est entrepris.
Les anti-H 2 sont plus souvent responsables d'effets secondaires (diarrhée, désorientation/confusion,
hyperprolactinémie et gynécomastie, pancytopénie, ...). Les IPP et les anti-H 2 augmentent encore la
gastrinémie. Certaines observations semblent également montrer une augmentation de la phosphorémie,
non remarquée sous sucralfate.
e. Atteintes de l'intestin grêle
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