guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

C'est ainsi que pour une hyperparathyroïdie secondaire, les taux de PTH intacte chutent de +/- 50 % pour
une
augmentation de la calcémie ionisée de 10 % alors que dans les hyperparathyroïdies autonomisées les
taux de
PTH intacte ne sont pas ou peu modifiés.
3) Imagerie des glandes parathyroïdiennes (échographie, tomodensitométrie, scintigraphie)
Ces examens réalisés fréquemment par le passé, pour le repérage de la ou des glandes parathyroïdiennes
les
plus hypertrophiées, en vue d'une parathyroïdectomie partielle, ne sont plus guères réalisés actuellement.
Effectivement, on sait maintenant que les parathyoïdectomies partielles n'ont pas d'intérêt chez les
patients insuffisants rénaux. Effectivement, les glandes laisséez en place s'hypertrophient rapidement
et une parathyroïdectomie totale doit quasi toujours être faite dans les quelques mois à années plus tard.
La parathyroïdectomie totale est donc actuellement toujours proposée en première intention.
3E Conséquences de l'hyperparathyroïdie
La conséquence principale est bien sûr l'ostéodystrophie rénale et plus particulièrement la forme "ostéite
fibreuse"
de l'ostéodystrophie rénale : décalcification osseuse fibro-kystique liée au "turn over" osseux accru, avec
ou
sans ostéomalacie, et chondrocalcinose. Des calcifications métastatiques peuvent également lui être
attribuées,
surtout lorsque le produit phospho-calcique sanguin s'accroît et donc que l'hyperparathyroïdie est en voie
d'autonomisation (forme tertiaire). Des calcifications vasculaires avec troubles de compliance (hypotension
orthostatique)
puis lésions ischémiques à tous les niveaux font partie des conséquences les plus graves. Une
angiodermite nécrotique (calciphylaxie) d'abord des membres inférieurs peut être l'expression d'une
ischémie cutanée secondaire à une micro artérite distale calcifiée non visible radiologiquement. Ces
conséquences osseuses et extra-osseuses peuvent être évaluées par étude radiologique et scintigraphique
(mesure de l'indice de Fogelman) ou encore par mesure absorptiométrique de la densité osseuse. Ces deux
dernières
techniques qui permettent une évaluation quantitative chiffrée sont préférables dans le cadre d'un suivi à
long
terme, la comparaison des valeurs obtenues étant plus objectives que la simple comparaison visuelle des
images
radiologiques. Les calcifications vasculaires peuvent, sur des clichés radiologiques à blanc, donner de
véritables
images artériographiques. La ponction biopsie osseuse avec mesure de la masse fibreuse, et
éventuellement après double marquage aux tétracyclines pour mesurer le turn over osseux, est également
intéressante mais peu utilisée en routine, compte tenu de son caractère invasif.
A cela s'ajoutent des conséquences moins spectaculaires mais qui peuvent avoir leur importance :
agmentation des résistances médullaires à l'Erythropoïétine et accentuation de l'anémie; et accentuation de
'immuno-déficience probablement également par atteinte médullaire de la lignée blanche, avec infections
plus fréquentes.
Ces conséquences sont vraisemblablement liées à la dégénérescence fibro-kystique du tissu osseux et
compression médullaire secondaire.
4E Traitement de l'hyperparathyroïdie
1) Traitement conservateur
Réservé au traitement de l'hyperparathyroïdie secondaire, le traitement conservateur vise à optimaliser
le bilan phospho-calcique en corrigeant l'hypocalcémie (cfr chap.IV parag.7.a.2E) et
l'hyperphosphorémie (cfr chap.IV parag.7.c.2E). Du fait de son effet freinateur direct de la sécrétion
parathyroïdienne, la vitamine D activée est également indiquée, en particulier sous forme intra-veineuse en
fin de séance de dialyse (Etalpha 1 à 2 mcg IVD). Ce traitement qui paraît plus efficace que la simple
administration orale de vitamine D activée (RocaltrolE ou Alpha LéoE 0.25 mcg 2x/semaine à 1 mcg/jour) a
peu d'effet secondaire (dysgueusie juste après l'injection).
De rares cas de réaction anaphylactique et une mort subite ont néanmoins été rapportés. La forme intraveineuse
est pour ces raisons actuellement évitée.
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