guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

(cfr chap.IV parag.11.b.) contribuent au déficit de croissance.
Un contrôle systématique des patients IRC est à faire à ce propos, puisque l'ostéodystrophie rénale
commence toujours à bas bruits. Un contrôle hebdomadaire de la phosphorémie et de la calcémie sera la
base de ce suivi. A cela, il faudra ajouter un contrôle trimestriel ou au moins semestriel de la
parathormonémie intacte et de l'aluminémie. Nombreux sont ceux qui proposent un contrôle radiologique
systématique (1 à 2X/an) (mains, bassins, épaules,...) auquel une radiographie thoracique est associée
pour évaluer la charge hydrosodée.
Ce contrôle radiologique plus qualitatif que quantitatif ne permet malheureusement qu'un suivi très
subjectif (comparaison de l'aspect radiologique de semestre en semestre) et n'est de ce fait très parlant que
dans les ostéodystrophies sévères rapidement évolutives ou le simple examen clinique est déjà suggestif.
D'autres méthodes d'analyse du squelette (scintigraphie du squelette avec mesure de l'indice de Fogelman,
densitométrie osseuse,...) qui permettent de mieux quantifier les structures osseuses, devraient être
préférées
à la radiographie traditionnelle dans le cadre d'un contrôle systématique. Ces techniques permettent
effectivement un suivi chiffré beaucoup plus objectif.
Le traitement de l'ostéodystrophie rénale devra ainsi tenir compte de tous ces éléments et il faudra donc
surtout :
- Optimaliser l'efficience de la dialyse pour réduire la résistance du tissu osseux à la PTH, améliorer la
clearance de la PTH et des phosphates et corriger en partie l'hypocalcémie.
- Corriger l'hyperphosphorémie (> 50 mg/l) en évitant dans la mesure du possible les gels d'alumine.
- Corriger l'hypocalcémie en maintenant le produit phosphocalcique sanguin dans les limites de la normale
(2500-4500 mg 2 /L 2 ).
- Corriger l'hyperparathyroïdie relative. Dans ce sens, la PTH intacte doit se situer dans des limites allant
de 65 à 200 pg/ml selon la calcémie. Lorsque la PTH intacte est > 200 pg/ml pour une calcémie
< 2.5 mmol/l, il y a risque d'hyperparathyroïdie et donc d'ostéite fibreuse. Lorsque la PTH intacte est
< 65 pg/ml et que la calcémie est > 2.5 mmol/l, il y a risque de relative hypoparathyroïdie et donc
d'adynamie osseuse.
8. Intoxication aluminique
L'aluminium, oligo-élément hydrosoluble sans grande importance chez le sujet sain, peut s'accumuler chez
le sujet urémique en particulier lorsqu'un apport exogène anormal existe. Cette accumulation peut
occasionner des troubles plus ou moins sérieux et nécessiter alors un traitement spécifique.
a. Causes
1E Dialysat
Autrefois, avant l'avènement des systèmes de purification de l'eau de distribution, qui sert à la confection
du
dialysat, par osmose inverse, l'aluminium présent dans le liquide de dialyse était la principale source
d'intoxication aluminique. Elle se présentait alors sous ses formes les plus sévères (encéphalopathie).
Heureusement, le perfectionnement de la purification de l'eau courante a permis de virtuellement
supprimer
l'aluminium du dialysat.
Seuls quelques rares centres, alimentés par une eau courante particulièrement riche en aluminium,
souffrent
encore de cette source d'intoxication malgré l'optimalisation de leur système d'épuration (double
osmose inverse,...). Le Néphrologue attaché à ces centres devra donc être particulièrement vigilant à
éviter toutes les autres sources d'aluminium exogènes tout en contrôlant régulièrement le métabolisme
aluminique.
2E Gels d'alumine
Actuellement responsables de la majorité des cas d'intoxication aluminique, toutefois modérée, les gels
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