guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

antérieurs (cfr chap.III parag.7.b.1E). Hormis les manoeuvres de réanimation classiques (ventilation
assistée, massage cardiaque, défibrillation, ...), rappelons brièvement que :
- La dyspnée cardiaque et à fortiori l'OAP se traite par intensification de l'ultrafiltration grâce
éventuellement à des dialyses transitoirement journalières. A cela s'associe bien sûr le traitement
médical (dérivés nitrés, IECA, digitaliques, ibopamine et autres analeptiques I.V., O2, morphine, ...).
De la furosémide à forte dose (500 mg/jour) peut être administré pour renforcer une diurèse résiduelle. Les
diurétiques n'ont bien sûr aucune utilité dans l'anurie. Lorsqu'une valvulopathie est incriminée, une
valvuloplastie et/ou un remplacement valvulaire chirurgical peut être discuté.
- L'angor se traite classiquement par dérivés nitrés, bêtabloqueurs et/ou antagoniste du calcium sauf
durant
la séance d'épuration ou seul l'O2 est appliqué pour ne pas limiter les possibilités d'ultrafiltration.
Devant un angor instable ou un infarctus aigu se discute une héparinothérapie continue éventuellement
après fibrinolyse alors toujours en dehors d'une séance d'épuration. Les posologies utilisées seront
semblables à celles appliquées chez le sujet non urémique. Les traitements invasifs (angioplastie
coronaire, pontage aorto-coronaire) pourront éventuellement être envisagés dans un second temps.
Le traitement de fond de l'anémie (cfr chap.IV parag.5) permettra également de réduire les symptômes,
éventuellement en y associant un traitement antiagrégant plaquettaire pour réduire les effets de
l'augmentation de la viscosité sanguine.
- Le traitement des troubles du rythme passe d'abord par la correction des éventuels troubles
électrolytiques
favorisant. Ceci étant fait, si le trouble rythmique persiste, tous les antiarythmiques disponibles peuvent
être utilisés, en adaptant leur posologie à l'insuffisance rénale (cfr chap. sur l'adaptation des
posologies médicamenteuses chez l'insuffisant rénal chronique dialysé). Le traitement des troubles du
rythme en dialyse a déjà été discuté (cfr chap.III parag.7.b.1E.7)). En cas de nécessité, l'implantation
d'un pace maker peut également être envisagé mais augmente le risque d'endocardite.
b) Chronique
Le traitement de fond de l'atteinte myocardique du dialysé passe par le traitement des facteurs étiopathogéniques
qu'il convient donc d'identifier avec précision :
- Optimaliser l'efficience des séances pour réduire le degré d'intoxication urémique.
- Corriger l'anémie, la surcharge hydrosodée, la carence en vit.B1 (Maxi B5000 IV 1X/semaine).
- Réduire chirurgicalement l'anastomose des fistules artério-veineuse de trop gros débit.
- Traiter l'hypertension artérielle.
- Traiter les facteurs de risque coronariens (tabac, diabète, hyperlipémie), ostéodystrophie.
- Eviter l'élévation chronique du produit phospho-calcique.
- ... etc ...
Lorsque la cardiomyopathie atteint son terme, une transplantation combinée coeur/rein peut être discutée
chez
les sujets plus jeunes (- de 50 ans) et par ailleurs en bon état général.
c. L'endocardite (cfr chap.III parag.7.b.1E.10); chap.IV parag.14.b.1E)
Le patient insuffisant rénal dialysé est à risque d'endocardite bactérienne (le plus souvent à staphylocoque
mais également à streptocoque ou autres germes parfois rares tel le listeria monocytogène) pour deux
raisons essentielles :
- Porte d'entrée de l'infection liée à la voie d'abord vasculaire, en particulier les cathéters permanents.
- Immunodéficience urémique.
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