guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

- Hospitalisations répétées.
c. Traitement des états de dénutrition
1E Correction des facteurs favorisants
Tous les facteurs énumérés ci-dessous doivent être traités spécifiquement lorsqu'ils sont présents. Les
mesures à prendre à ce sujet sont décrites dan les chapitres correspondant.
Rappelons simplement l'importance d'une adéquation correcte des dialyses, tenant compte de la fonction
rénale résiduelle. Pour le patient anurique, il ainsi impératif d'assurer un KT/V > 1, en jouant sur les
paramètres influençant l'efficience de la dialyse : débit sanguin moyen dans le circuit extracorporel, temps
et fréquence des dialyses, recirculation, performance du dialyseur (surface membranaire, indice d'UF, état
de coagulation en fin de séance, réuse ?)... La surveillance régulière des VCM à l'EMG permet aussi une
bonne surveillance de l'efficience des dialyses, au long cours.
2E Adaptation diététique
Comme déjà mentionné, il est impératif d'élargie l'apport calorico-protidique chez le patient urémique lors
de la prise en charge en hémodialyse, afin de faire face à l'augmentation inévitable du catabolisme surtout
protidique. Un apport de protéines allant de 0.8 à 1.4 g/kg/24h, comprenant au moins 50 % d'acides aminés
essentiels, doit être ainsi assuré. L'apport calorique doit être d'approximativement de 35 Kcal/kg/24h. Ceci
sera assuré, bien entendu, par adaptation du régime alimentaire solide.
Lorsque les aliments classiques ne peuvent être absorbés, une alimentation liquide toute préparée
(NutridrinkE, FortimelE, TonexisE, ProfilE, ce dernier étant disponible dans les grandes surfaces belges)
peut également être utilisée à la dose de 4 à 6 fois 200 ml/jour. En cas de dénutrition, on limitera au
maximum les conseils de restriction alimentaire pour hyperkaliémie ou hyperphosphorémie. Ces problèmes
seront, dans la mesure du possible, réglés par adaptation de la dialyse (bain dépourvu de K+) et du
traitement médicamenteux (Kayexalate, Hydroxyde d'Alumine, ....).
3E Réalimentation parentérale per-dialytique
En cas de dénutrition avancée, avec anorexie, une réalimentation parentérale peut être envisagée pendant
les séances de dialyse. Une perfusion de solution glucosée d'acides aminés (Vamin GlucoseE) à raison d'un
litre sur la dernière 1/2 heure ou heure a été proposée mais est généralement mal tolérée (nausées,
vomissements). On préfère ainsi étaler cette perfusion sur les trois dernières heures d'épuration quitte à en
perdre un certain pourcentage par dialysance. Le dialysat sera toujours glucosé (1-2gr/l) pour limiter la
dialysance du glucose. Des lipides peuvent alors être associés (IntralipideE) sans que cela ne diminue la
tolérance. Néanmoins, dans 30 % des cas, l'alimentation parentérale doit être interrompue pour cause
d'effets secondaires majeurs (vomissements incoercibles).
4E Alimentation parentérale inter-dialytique
Plus efficace que la précédente forme de réalimentation parentérale parce que dépourvue de toute perte
par dialysance (la perfusion est interrompue durant la dialyse), celle-ci n'est cependant applicable que chez
les patients hospitalisés, généralement en soins intensifs, et nécessite une voie centrale propre. La recette
idéale doit être hypercalorique (40-50 kcal/Kg/24H) pour compenser l'hypercatabolisme qui affecte tous ces
malades "aigus", riche surtout en glucide (60%) mais également en lipide (40%) tout en n'apportant que
l'indispensable en protéines surtout essentielles (0.8 à 1g/kg/24H) pour limiter l'urémie tout en compensant
les pertes par dialysance.
Cette alimentation sera en outre la plus concentrée possible, pour limiter l'hypervolémie puisqu'elle sera
administrée entre les séances d'épuration.
De ces considérations, la recette suivante à perfuser séparément (en Y) peut être proposée :
- Protéinstéril KE NéphroE (6,7%) fait uniquement d'acides aminés essentiels : 6ml/kg/24H à prolonger
après 4-5 jours par Vamin 18 EFE (11.4%) fait d'acides aminés essentiels (45%), semi essentiels (16%) et
non essentiels (39%) à 8ml/kg/24H.
- Glucose 50% : 13.5 ml/kg/24H;
- Intralipide 30% : 6.7 ml/kg/24H.
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