guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

Comme il s'agit, dans ce cas-ci, le plus fréquemment de germes Gram positif (streptocoque, pneumocoque,
...) mais parfois aussi de germes Gram négatif (haemophilus, ...), on choisit un antibiotique à large spectre,
le plus souvent du groupe des Céphalosporines de seconde génération. Le Céfonicide (MonocidE) a,
comme la Vancomycine, l'avantage d'être normalement éliminé par les reins, tout en ayant une dialysance
faible (forte fixation aux protéines plasmatiques). Chez le patient dialysé, une administration
bihebdomadaire d'1 g en fin de séance est ainsi suffisante pour être efficace.
Ce traitement sera ici aussi adapté selon les résultats des différentes cultures.
Lorsqu'une surcharge hydrosodée est objectivée à la radiographie du thorax, il faudra bien entendu
intensifier l'ultrafiltration et baisser le PIC.
D'autres sites infectés peuvent être à l'origine de septicémie (cholecystite, méningite, ...). Leur fréquence
n'est guère plus élevée dans la population dialysée que dans la population normale. Le traitement sera
chaque fois spécifique à la nature du site, en n'oubliant pas de choisir et d'adapter les doses d'antibiotiques
au contexte d'insuffisance rénale terminale et d'hémodialyse.
Lorsque l'état septique du patient paraît dramatique, avec évolution vers un choc toxi-infectieux, une
antibiothérapie mixte, à large spectre, faite par exemple de Vancomycine 1 g + 500 mg d'Amikacine en fin
de séance, est nécessaire. Si la pression artérielle chute dramatiquement, l'administration de masse (LP) et
d'expanseur plasmatique (albumine humaine, haemacel, SSPP, ...) est indispensable, jusqu'à l'obtention
d'une hémodynamique correcte, avant de débrancher le patient.
Le transfert en soins intensifs sera ensuite envisagé pour poursuivre la thérapie.
Un frisson sans température peut enfin être lié à une température insuffisante du dialysat, le sang se
refroidissant alors trop dans le circuit extra-corporel.
La température du dialysat peut alors être accrue en tirant et tournant doucement sur le bouton de réglage
de la température, afin de relever quelques peu la fourchette entre 38 et 39E C par exemple. Cette
manipulation sera souvent nécessaire si la tE de la pièce de dialyse est inférieure à 20E C.
11) Hémolyse
Il existe toujours un certain degré d'hémolyse mécanique lors du passage du flux sanguin dans le circuit
extracorporel, suite aux turbulences que cela provoque. Il suffit de regarder la coloration du plasma, après
décantation du sang dans le piège à bulle, pour s'en rendre compte. L'importance de cette hémolyse peut
être déterminée grâce à un dosage des LDH plasmatiques avant et après l'épuration. On admet qu'une
augmentation des LDH de plus de 20 % en cours de dialyse est hautement significative d'hémolyse.
Hormis des facteurs endogènes, qui modulent la fragilité des érythrocytes (l'intoxication urémique fragilise
les globules rouges), l'importance de cette hémolyse est dépendante essentiellement de 4 facteurs
mécaniques :
- Débits sanguins dans le circuit extra-corporel.
- Diamètre d'ouverture de la ou des voies d'abord.
- Pression veineuse.
- Coagulation partielle du circuit et notamment des capillaires dans les dialyseurs.
C'est ainsi qu'une hémolyse sera toujours plus marquée dans les circuits en uniponction, les débits
d'aspiration et de réinjection du circuit alternatif de l'uniponction étant nettement supérieurs (plus du double)
au débit continu du circuit en biponction. Pour limiter quelque peu cet effet, il faut utiliser des aiguilles ou
des cathéters de diamètre supérieur (16 à 17 g) lorsqu'une fistule est abordée en uniponction, alors que des
aiguilles ou cathéters plus fins (14 g) sont habituellement utilisés pour la biponction.
Le diamètre d'ouverture des cathéters de dialyse centraux (Hickmann, Tésio, ...) étant nettement supérieur,
les phénomènes d'hémolyse y sont habituellement moins intenses.
Lorsque la pression veineuse, c'est-à-dire la pression de restitution du sang au patient est élevée, les
turbulences s'accroissent et l'hémolyse augmente. Il faut alors rechercher le facteur responsable de cette
élévation (cfr parag. suivant), et le corriger.
Si le patient est insuffisamment hépariné, certaines parties du circuit sanguin (surtout les capillaires du
dialyseur) viennent à coaguler en fin de séance, ce qui provoque des turbulences locales, qui accroissent
l'hémolyse. Il convient alors d'augmenter l'héparinisation et/ou d'utiliser plutôt un dialyseur à plaques qu'à
capillaire.
Lorsqu'une transfusion est effectuée au cours de la séance, il y a toujours un accroissement du taux
d'hémolyse, directement par le passage du concentrat d'érythrocytes dans le circuit extra-corporel et
indirectement par une augmentation des petits foyers de coagulation. Il faudra donc augmenter
l'héparinisation, à ces occasions.
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