guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

gique. Le RocaltrolE est lui activé en position 1 et 25 et correspond donc la forme active (Calcitriol). Ce
dernier sera préféré lorsqu'il existe une insuffisance hépatique concomittante. Les doses orales
préconisées
vont de 0.25 mcg 2x/semaine à 1 mcg tous les jours.
Ce traitement par vitamine D, logique d'un point de vue physiopathologique, doit toutefois tenir compte du
fait
qu'il active également la résorption intestinale des phosphates et peut donc contribuer à aggraver
l'hyperphosphorémie. Dans les hypocalcémies extrêmement rebelles, l'administration concomittante d'une
vitamine D activée et d'une vitamine D standard peut s'avérer efficace. L'explication de cette efficacité n'est
pas
claire. Il pourrait s'agir de différence de résorption liée à leur solubilité opposée, la première étant
hydrosoluble, la seconde liposoluble. Le Sterogyl 15E (1 ampoule buvable par jour), ou mieux l'A.T.10E (15
à
45 gouttes par jour) sont préconisés. L'administration I.V. de vit.D activée (1 à 2 mg EtalphaE) en fin de
séance permet également de court-circuiter les problèmes de mauvaise résorption intestinale de vit.D
activée. Ce
mode d'administration I.V. n'a pas de supériorité à l'administration orale concernant l'effet freinateur
direct de la sécrétion de PTH; contrairement à ce qui a été dit un temps.
L'objectif du traitement hypercalcémiant doit être d'obtenir une calcémie la plus élevée possible en cas
d'hyperparathyroïdie (PTH intacte > 200 pg/ml) (max. 2.9 mmol/L) en gardant un produit phospho-calcique
plasmatique acceptable, c'est-à-dire inférieur à 6500 mg.mg/L 2 , ceci afin d'obtenir un effet freinateur
optimal de la
sécrétion parathyroïdienne. Lorsque le taux de PTH intacte est < 65 pg/ml, il faut éviter d'induire une
calcémie
> 2.45 mmol/l sous peine d'induire une ostéopathie adynamique par relative hypoparathyroïdie.
b. Hypercalcémie
L'hypercalcémie est le plus généralement secondaire à un traitement hypercalcémiant excessif et survient
souvent après la phase de "recharge calcique" de l'organisme qui suit l'initiation du traitement en début de
prise en charge en hémodialyse chronique. Dans ce cas, il suffira donc de réduire ce traitement. Lorsque la
calcémie totale dépasse 3 mmol/L, le traitement hypercalcémiant doit être transitoirement interrompu et une
évaluation du calcium plasmatique total et/ou mieux, du calcium ionisé doit être faite à chaque séance
jusqu'à stabilisation du traitement.
Dans certains cas, une hypercalcémie survient en dehors de tout traitement hypercalcémiant. Lorsqu'une
pseudohypercalcémie
sur hyperprotéinémie est exclue et que le calcium plasmatique ionisé est élevé, il s'agit en
général
d'une hyperparathyroïdie autonomisée (tertiaire) qui sera confirmée par dosage plasmatique de la PTH
intacte alors généralement > 400 pg/ml. Une fois ce diagnostic confirmé, il ne reste plus d'autre alternative
thérapeutique que la parathyroïdectomie totale sans quoi l'ostéodystrophie rénale risque de s'accélérer et
les signes neurologiques de l'hypercalcémie (désorientation, confusion, agitation, somnolence, coma)
apparaissent. En attendant cette intervention, lorsque l'hypercalcémie est très sévère, l'application de
dialysat normocalcique et l'injection journalière de calcitonine (MiacalcicE 100 mg en S.C., 1 à 2 fois par
jour) peut être nécessaire. Devant un tableau neurologique alarmant (confusion, hallucinations, delirium,
léthargie pouvant aller jusqu'au coma), une perfusion de calcitonine (MiacalcicE, 5 à 10 U.I./kg/6H) sera
requise. Heureusement, cette situation
reste exceptionnelle du fait du contrôle régulier de ces patients.
Dans quelques cas, l'hypercalcémie est indépendante d'une hyperparathyroïdie, le dosage plasmatique de
PTH intacte étant plutôt bas (< 65 pg/ml). Il y a alors forte présomption d'ostéopathie urémique adynamique
(cfr chap.III parag.7.f) et hypoparathyroïdie relative, et/ou intoxication aluminique, responsable d'un déficit
de fixation osseuse de calcium qui explique l'hypercalcémie (généralement modérée : < 3 mmol/l).
Il faudra alors alléger au maximum le traitement hypercalcémiant, y compris appauvrir le dialysat en
calcium et éviter les gels d'alumine. Si en l'absence de tout traitement hypercalcémiant et d'intoxication
aluminique, l'hypercalcémie persiste, une autre cause doit être recherchée. Le plus souvent, il s'agit d'un
myélome multiple, d'une sarcoïdose ou toute autre affection néoplasique avec métastases osseuses.
Une intoxication majeure en vit.A a également été incriminée.
Le traitement sera alors spécifique à l'affection en cause.
c. Hyperphosphorémie
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