guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

lièrement utile pour les candidats à la greffe rénale qui doivent se présenter à la transplantation avec une
vessie
(sur laquelle sera implantée l'uretère du transplant) saine.
Les infections rénales récidivantes (surtout patients atteints au départ de pyélonéphrite chronique) peuvent
s'accompagner de nécrose de papille. L'émission d'un calcul protidique mou, avec crise de colique
néphrétique est alors la règle. Ces crises répondent généralement bien aux AINS (TilcotilE I.V.) et/ou aux
antispasmodiques (BuscopanE IV, Buscopan CompositumE 3 à 6/jour per os).
c. Infections virales
Les manipulations sanguines, les transfusions et l'immunodéficience rendent les patients insuffisants
rénaux chroniques hémodialysés particulièrement sensibles aux infections virales.
Parmi celles-ci, relevons surtout :
1E Hépatite B
Responsable d'abord d'hépatite aiguë avec ictère et élévation plus ou moins importante des tests de
nécrose
hépatique (TGO, TGP, LDH), celle-ci évolue volontiers vers l'hépatite chronique active et ainsi vers la
cirrhose,
du fait de l'immunodéficience. Les tests hépatiques peuvent alors se normaliser mais se développe une
hypoalbuminurie, une altération des tests de coagulation, un ictère à la bilirubine non conjuguée, une
hypertension portale avec ascite, varices oesophagiennes, hémorroïdes, splénomégalie et éventuellement
thrombocytopénie et anémie hémolytique.
Cette insuffisance hépatique associée à l'hypertension portale est en outre à l'origine d'une
hyperammoniémie,
d'autant plus sévère que l'ammoniaque s'accumule chez l'insuffisant rénal chronique, avec
encéphalopathie
secondaire qui peut conduire à un coma profond et au décès du malade.
Le diagnostic de l'hépatite B est posé à la sérologie.
La présence de l'antigène HBs témoigne directement de l'activité virale alors que les anticorps anti HBs et
HBc témoignent d'un contage +/- ancien. Les anticorps anti-HBS sont positifs isolément chez les
patients vaccinés. La présence d'anticorps anti-HBe témoigne d'une contamination récente et d'une
certaine
contagiosité. La présence de l'antigène delta (virus accessoire) est particulièrement à risque de cirrhose.
Le traitement préventif de l'hépatite B est bien sûr la vaccination (Engerix BE, InfluvacE, ...). Celle-ci n'est
cependant pas toujours efficace du fait de l'immunodéficience. Pour cette raison, on conseille d'emblée une
vaccination à double dose, à répéter si les anticorps anti- HBs n'apparaissent pas après le premier cycle.
Un cycle
comporte 3 injections I.M. à double dose, la 2ème injection étant réalisée 15 jours après la première et la
3ème,
1 mois après la 2ème. Le contrôle des anticorps anti-HBs est généralement fait 15 jours après la 3ème
injection. Si
après 2 cycles, aucune montée des anticorps n'est observée, un rappel (double dose) systématique est
réalisé tous les 6 mois ce qui dans certain cas permet un virage tardif.
Pour les patients ayant répondu à la vaccination, un rappel simple dose est conseillé lorsque le titre des
anticorps anti-HBs est < 100. Un rappel à double dose est conseillé lorsque ce titre < 50.
L'antigène et les anticorps du virus sont à contrôler tous les 6 mois. Les patients non répondeurs au vaccin,
ou non encore immunisés, devront dans la mesure du possible être isolés des patients porteurs de
l'antigène viral.
Les traitements curatifs de l'hépatite B (InterféronE,...) sont très décevants et actuellement sans intérêt
chez les
patients insuffisant rénaux chroniques, du fait de leur immunodéficience.
Le traitement des conséquences hépatiques de l'hépatite B chronique active (cirrhose) reste conventionnel,
à quelques différences près par rapport au patient non insuffisant rénal :
- L'ascite et les oedèmes ne seront jamais traités par diurétiques épargnant potassiques
mais bien par intensification de l'ultrafiltration en dialyse.
Lorsque celle-ci est importante et difficile à contenir, la dialyse péritonéale avec dialysat
faiblement hypertonique peut être discutée pour autant qu'il n'y ait pas de contre-indication
(Brides, ...). Cette manière élégante de contenir à la fois l'ascite et la surchrage hydrosaline de
l'insuffisant rénal chronique est cependant à risque de déperdition protidique qui doit impérativement
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