guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

être prise en considération. L'adjonction d'albumine humaine au liquide de dialyse pourrait apporter une
solution à ce problème.
- L'hyperammoniémie, hormis le traitement classique de la sphère digestive (Lactulose (DuphalacE, 3 x 1
à 3
mesurettes/j) + désinfectant tel la Néomycine (Néomycine diamantE, 4 x 1 C à 250 mg/jour max. 4j)),
peut justifier d'une intensification de la dialyse, qui pourra devenir journalière lorsqu'une encéphalopathie
ammoniacale est présente.
L'ammoniaque, qui est très bien dialysé, devra être contrôlé dans le sang veineux de ces patients une
fois par semaine. Les toxines hépatiques non dialysables (PM élevés, liposolubles, ...) qui s'accumulent
parallèlement à l'ammoniaque peuvent bénéficier de traitement particulier tel que l'hémoperfusion sur
charbon activé ou sur résine. Ce traitement onéreux et lourd n'est cependant applicable qu'en aigu, lorsqu'il
y a encéphalopathie avec coma, actuellement. Un traitement plus chronique, pour traiter les
encéphalopathies moins
sévères et prévenir l'évolution vers le coma, pourrait prochainement voir le jour, notamment depuis
l'existence de nouveaux dialyseurs de très haute perméabilité contenant une suspension de Sorbent
fait de charbon activé et de résine échangeuse de cation dans le compartiment dialysat (système
Biologic-DTE). Il est enfin possible d'améliorer la métabolisation de l'ammoniaque en urée, par la
prescription de bicarbonate Na (3 x 1 g/j) surtout lorsqu'il existe une acidose.
- Les troubles de coagulation devront être pris en compte et une réduction des doses d'héparine en
dialyse est généralement la règle. Les antiagrégants plaquettaires seront évités. Les compléments de
vitamine K ne sont pas contre-indiqués. Une transfusion de facteurs de coagulation (plasma frais,
complexe PPSB, ...), toujours en fin de séance, est indiquée lorsqu'une hémorragie active est mise en
évidence ou lorsqu'existe un risque hémorragique important (au niveau de varices oesophagiennes par
exemple). Dans ces derniers cas, la dialyse se fera bien sûr toujours sans héparine (cfr chap.III
parag.6.g.1E.5).
2E Hépatite C
Responsable des mêmes conséquences que le virus de l'hépatite B, le virus de l'hépatite C (une vingtaine
d'entité antigénique différente ont été identifiées) sont à l'origine de 20 % des hépatites virales chroniques.
Ces
virus se détectent par dosage des anticorps dirigés spécifiquement contre eux (anti HCV).
Ces anticorps sont habituellement recherchés systématiquement tous les 6 mois. En cas de positivité, une
recherche gènomiale par "PCR" (Protein Chair Reaction) est réalisée et témoigne de l'activité virale et ainsi
du risque contagieux et du risque d'hépatite chronique active et de cirrhose.
Le traitement est le même que celui de l'infection au virus B. Il n'y a actuellement pas encore de vaccin
disponible contre ces virus C. Du fait du grand nombre d'entité anti-génique différente, il est déconseillé
d'isoler les patients atteints d'hépatite C entre eux.
3E VIH
Du fait des manipulations sanguines extracorporelles, des transfusions et d'éventuelles transplantations
rénales
antérieures, la population dialysée est à risque d'infection par le virus du SIDA. Globalement, 3 % de ces
malades sont séropositifs. Un dépistage systématique par test Elisa est donc préconisé tous les 6 mois. En
cas de
positivité, celle-ci sera toujours confirmée par un test de Western Blott.
Sans vouloir rentrer dans les détails de cette maladie grave qui semble avoir un décours et un traitement
semblable
chez le patient dialysé que chez tout autre (hormis peut-être une évolution plus rapide vers le stade
du SIDA avéré du fait de l'immunodéficience urémique), il faut rappeler que le VIH peut lui même être à
l'origine de la néphropathie et de l'insuffisance rénale terminale. Parmis les entités pathologiques alors
identifiées, on distingue :
- Glomérulosclérose focale segmentaire et autres glomérulonéphrites chroniques directement liées au
virus.
- Néphropathie des héroïnomanes (glomérulosclérose focale segmentaire), population à risque de cette
infection.
- Insuffisance rénale aiguë d'origine diverse (nécrose tubulaire aiguë sur choc septique, néphrite
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