guide hemodialyse LR - Service de nÃ©phrologie dialyse

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Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sont anormalement sujets aux infections en particulier à germes pyrogènes. Ces infections représentent une cause importante de morbidité (60% des insuffisants rénaux chroniques non traités) et de mortalité (20 % des décès). a. Facteurs de prédisposition 1E Immunodéficience L'immunité spécifique et non spécifique sont perturbées. Pour ce qui est de l'altération de l'immunité non spécifique, il s'agit surtout d'une atteinte fonctionnelle des polynucléaires neutrophiles (réduction du pouvoir d'adhésion, de phagocytose et de bactéricide) malgré une augmentation habituelle de leur nombre (cfr chap.IV parag.e.). On relèvera également une atteinte de la fonction monocytaire et une activation anormale de la voie alterne du complément. Pour ce qui est de l'immunitaire spécifique, elle est essentiellement liée à une lymphopénie modérée mais également à un déficit fonctionnel tant de l'immunité cellulaire que de l'immunité humorale. Tous les niveaux du système de défense de l'organisme sont donc perturbés probablement directement du fait de l'intoxication urémique. Une malnutrition, une carence globale en vit.B, une carence en zinc, des transfusions à répétition, une surcharge en fer, et l'hémodialyse sur matériel non biocompatible y contribuent également. Les conséquences de cette immunodéficience sont bien sûr une propension plus élevée aux infections mais également aux néoplasies, toutefois sans spécificité, contrairement aux patients transplantés ou porteurs du virus VIH qui présentent surtout des néoplasies lymphoréticulaires. Cette anomalie explique également une certaine anergie cutanée avec par exemple négativation d'une intradermo réaction à la tuberculine préalablement positive. Elle occasionne enfin une certaine résistance aux vaccins. 2E Accès vasculaire L'accès vasculaire, en particulier les cathéters permanents, constitue la porte d'entrée principale d'infections alors généralement à staphylocoque. La dissémination septique durant la séance de dialyse est encore favorisée par la leucopénie transitoire en début de séance, lorsque du matériel non bicompatible est utilisé. 3E Manipulations sanguines Les manipulations sanguines inévitables pour la réalisation des séances d'hémodialyse et les transfusions (en nette diminution depuis l'avènement de l'Erythropoïétine) sont bien entendu à risque d'infection, en particulier pour la transmission de certains virus (Hépatite B, Hépatite C, VIH, CMV, EBV, ...). 4E Oligo anurie La diminution du flux urinaire favorise directement les infections urinaires ascendantes qui se limitent toutefois pour la plupart à la vessie ou à la prostate. 5E Néphropathie initiale Certaines infections en particulier urinaire peuvent être favorisées par la néphropathie initiale (pyélonéphrite chronique, diabète, polykystose familiale). Les maladies systémiques, le diabète, les syndromes myélo-prolifératifs, le SIDA et toutes les autres affections qui ne touchent pas exclusivement les reins favorisent aussi toutes sortes d'infection indépendamment de l'urémie. b. Infections bactériennes Les patients dialysés peuvent contracter toutes les infections bactériennes possibles et imaginables; parfois à germes habituellement peu pathogènes, du fait de leur immunodéficience. 116
Il serait trop long de les passer toutes en revue. Nous nous contenterons donc de ne discuter que les infections les plus fréquentes : 1E Infections de la voie d'abord - Septicémie - Endocardite Ce sujet a été discuté (chap.III parag.7.a.1E, chap.III parag.7.b.1E.10). Nous ne reviendrons donc pas dessus. Signalons simplement que c'est là la source la plus fréquente des septicémies et que ce type d'infection, généralement à staphylocoque, survient d'autant plus facilement qu'il existe un portage nasal. Les infections sévères à staphylocoques dorés peuvent requérir une triple association antibiotique (VancomycineE 1 à 2 g par semaine, AmikacineE 200 à 500 mg après dialyse, RifampicineE 600 mg par jour en une prise orale). Ces infections de la voie d'abord sont à l'origine d'infections endocarditiques plus fréquentes. 2E Infections ORL et bronchopulmonaires - Tuberculose L'existence d'une catarrhe mucco-purulente de la sphère ORL et/ou bronchique témoigne généralement d'une infection bactérienne. Du fait de l'immunodéficience, une antibiothérapie est généralement requise. Comme il s'agit la plupart du temps de germe G+, une pénicilline ou céphalosporine de première ou deuxième génération sera adéquate. Par facilité l'administration d'une dose unique de MonocidE 1 g en fin de séance (permet une couverture de 3 à 4 jours) est suffisante pour les infections légères. Cette cure devra néanmoins toujours être adaptée selon l'antibiogramme établi sur base d'une culture des catarrhes. Les infections bronchopulmonaires nécessitent généralement une antibiothérapie plus agressive en hospitalisation (ex. : Piperacilline 3 x 4 g/24H + Amikacine 1 g de charge suivi de 250 mg après chaque dialyse, à adapter selon le monitoring thérapeutique sanguin). La majorité des infections pulmonaires (bronchopneumonie et pneumonie) étant liée aux pneumocoques, un vaccin peut être proposé préventivement (PneumuneE 1 dose tous les 3 ans). Devant les infections récidivantes, une tuberculose devra toujours être recherchée par culture d'expectorations orientées et recherche du bacille de Koch (coloration de Ziehl), et réalisation d'une radiographie du thorax. L'intradermo réaction a peu d'intérêt vu l'anergie relative liée à l'immunodéficience. En cas de positivité une triple association d'ethambutol (MyambutolE) 15 mg/kg en I.V. après chaque séance, d'isoniazide (NicotibineE) 5 mg/kg en I.V. après chaque séance et rifampicine (RifadineE, RimactanE) 600 mg par jour en une prise orale est à entreprendre pour une durée de 6 mois. Après ce délai, une double association d'isoniazide + rifampicine pendant 3 à 6 mois est à poursuivre. Ce traitement hépatotoxique est à manipuler avec prudence chez les patients à risque hépatique. Les test hépatiques (TGO, TGP, gamma GT, bilirubine) seront suivis tous les 15 jours. 3E Infections des voies urinaires Comme mentionné ci-dessus, l'oligoanurie favorise les infections urinaires ascendantes (prostatite, cystite, pyélonéphrite, ...). Il s'agit alors le plus souvent d'infection à germe G -. L'antibiothérapie qui devra toujours être ciblée (selon résultat de la culture urinaire et de son antibiogramme) dans un second temps sera donc orientée dès le départ contre les G - (Aminoglycosides tels que l'AmukinE : 1 g en 1ère dose puis généralement 200 à 500 mg en fin de séance selon le monitoring thérapeutique établi sur base de dosage d'Amikacine avant la séance et qui doit se situer dans les fourchettes de "vallée". Pénicilline active sur G - telles que NegabanE (2 g I.V. après chaque séance); Céphalosporine de 3ème génération tel que GlazidimE (1 g I.V. après chaque séance); Quinolone telle CiproxineE (2 x 250 mg/jour per os). En cas de septicémie et à fortiori de choc septique, plusieurs de ces antibiotiques peuvent être combinés (ex. AmukinE + GlazidimE). Dans les pyélonéphrites et les prostatites, l'antibiothérapie est généralement à maintenir 3 à 6 semaines. Pour les cystites simples, 10 jours peuvent suffir. Lorsque les infections vésicales deviennent très récidivantes (patients anuriques), des lavages antiseptiques (ProtargolE) de vessie réguliers (hebdomadaires ou mensuels) peuvent être réalisés par l'urologue après sondage urinaire stérile. Chez la femme, un "auto sondage" peut être appris. Cette mesure peut être particu- 117
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* En biponction - Remettre la pompe
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De cette équation découle les deu
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- Les pertes protidiques éventuell
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