guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

De cette équation découle les deux premiers facteurs d'efficacité d'une séance :
- Débit sanguin moyen adéquat > ou = à 200 ml/min
- Durée suffisante de la séance (3.5 à 4 heures)
Cette évaluation simplifiée ne tient cependant pas compte d'un taux de recirculation excessif éventuel.
Dans ce cas, le KT/V sera mauvais (< 1) alors que le volume total de sang épuré est apparemment bon.
Le taux maximum de recirculation autorisé est de 15 %.
Celui-ci se calcule selon la formule déjà décrite au chap.III parag.7.b.1E.12, à savoir :
urée périph. - urée artère
% de circulation = -------------------------- x 100
urée périph. - urée veine
Dans les sytèmes en biponction, un taux accru de recirculation sera dépendant de la trop grande proximité
des deux aiguilles et/ou de leur mauvaise orientation respective, ainsi que d'une pression veineuse (de
restitution du sang) excessive. Dans ce dernier cas, il existe un obstacle sur la voie de retour (sténose de
fistule).
Dans les systèmes en uniponction, un taux accru de recirculation sera également dépendant d'un obstacle
situé en aval de la voie d'abord, mais aussi d'une alternance trop rapide des deux pompes. Pour éviter cela,
il faut écarter les fourchettes de la pression situées entre les deux pompes (celles qui règlent leur
alternance) d'au moins 150 mm Hg (pour obtenir un volume courant d'au moins 40 ml de sang à chaque
phase), soit que chaque phase de pompe dure au moins 1 1/2 tour, sur le moniteur Frésénius 2008c.
La bonne épuration de l'urée et donc le KT/V adéquat est enfin aussi dépendante des performances du
dialyseur. Pour ce qui est de l'urée, l'indice d'ultrafiltration ne joue qu'un rôle accessoire. C'est surtout la
surface membranaire efficace qui est importante pour cette petite molécule. On peut donc améliorer le
KT/V en utilisant un dialyseur pourvu d'une membrane semi-perméable de plus grande surface, dans le but
d'améliorer le pourcentage d'extraction de l'urée :
urée artère-urée veine
% extraction urée = ---------------------- x 100 : > 75%
urée artère
Compte tenu des limites de débit sanguin que l'on peut atteindre avec les voies d'abord classiques (max.
400 ml/min), il est cependant inutile d'accroître la surface membranaire au delà de 2.5 m2.
L'héparinisation adéquate a aussi son importance, un nombre plus ou moins élevé de capillaires ou de
plaques thrombosé en cours de séance ayant pour effet de réduire la surface efficace des échanges
dialytiques. Il faut donc qu'un minimum de caillots soit présent dans le dialyseur en fin de séance.
Notons encore que la ré-utilisation des dialyseurs aboutit aussi à une diminution progressive de leur surface
efficace. Le "reuse" des dialyseurs, hormis pour des raisons économiques, n'est donc pas conseillé.
La mesure du KT/V est un des moyens, unanimement accepté, le plus efficace pour évaluer la qualité
d'une séance de dialyse. Des erreurs de prélèvement peuvent cependant artificiellement surévaluer cette
valeur, par exemple lorsque l'urée sanguine après dialyse est mesurée juste après le débranchement au
niveau de la voie d'abord (concentration anormalement basse, suite à une dilution du sang périphérique par
du sang de restitution "veineux").
On conseille donc de réaliser le prélèvement d'urée après séance, soit sur une autre veine périphérique,
soit sur la voie d'abord, 5 minutes après le débranchement.
Certains proposent également de courtcircuiter le dialysat durant les 5 dernières minutes de la séance.
Une autre critique de cette méthode est qu'elle étudie l'efficacité d'une séance isolée. Or, des variations
parfois importantes d'efficacité peuvent exister entre-elles. Le suivi régulier de l'urée, de la créatinine, de la
B2 microglobuline avant épuration ainsi que du TAC urée reste donc d'application. Des mesures de KT/V ne
seront en pratique réalisées que si une augmentation progressive de leur concentration et/ou que de
nouveaux signes d'urémie apparaissent dans le temps. Une étude systématique du KT/V est néanmoins
conseillée tous les mois même chez les patients apparemment stables, les marqueurs sanguins de l'urémie
n'étant pas exclusivement sous l'influence de la dialyse, notamment lorsque le PCR est bas (cfr chap.IV
parag.2.a.3E).
Notons enfin que le calcul du KT/V est basé sur les mesures d'urée plasmatique et donc extracellulaire. Les
échanges entre compartiment intra et extracellulaire n'étant pas instantanés, cette technique surévalue
donc l'efficience réelle de la dialyse sur l'ensemble de l'organisme. Ceci sera d'autant plus vrai que la
séance d'épuration est courte et que les débits sont élevés. Pour cette raison, de plus en plus d'auteurs
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