guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

Ces méthodes sont basées sur le principe que l'hématocrite augmente progressivement durant la séance,
selon un profil que l'on peut établir à l'avance et qui dépend de la perte de masse totale à imposer au
patient. Lorsque l'ultrafiltration est excessive et que l'interstitium n'arrive plus à "remplir" le compartiment
plasmatique ("refilling" plasmatique insuffisant), l'hématocrite augmente anormalement fort et s'écarte du
profil préétablit; la chute de PA est imminente, et il faut alors ralentir l'UF.
Deux types d'appareillage font actuellement ce typede mesures et peuvent être couplés à un contrôleur
d'UF qui adapte automatiquement son débit aux écarts
de l'hématocrite.
Ils fonctionnent selon 2 techniques différentes :
- Photodensitométrie : Mesure des variations colorimétriques du sang et donc de l'hémoglobine et
d'hématocrite sur la ligne artérielle.
Ce type d'appareil est intégré au moniteur de dialyse de type IntegraE (la dernière génération de chez
Hospal) où il est d'emblée couplé au contrôleur d'UF (Biofeedback system).
- Impédancimétrie plasmatique extra corporelle : Mesure "l'eau" intra et extra cellulaire du sang
qui passe dans les lignes veineuses grâce à 2 électrodes implantés à quelques centimètres d'intervalle
(appareil IPEC 5000-1 des Laboratoires Eugédia de Chambly en France).
Le pourcentage d'eau intra cellulaire reflète directement l'hématocrite. Ce type d'appareil n'est à ce jour pas
encore intégré aux moniteurs d'UF, ce qui en réduit le champ d'application.
L'utilisation de ce type d'appareil se heurte également à des erreurs inhérentes aux mesures
impédancimétriques, qui sont non seulement modifiées par les variations de volume respectif (intra et extra
cellulaire) mais également aux variations de la composition électrolytique extracellulaire qu'impose
l'hémodialyse, en particulier lorsque des variateurs de Na sont utilisés.
Cette modélisation dynamique de l'ultrafiltration et plus particulièrement l'évolution de l'hématocrite par
rapport au profil théorique est également utile dans l'évaluation du PIC.
Effectivement, une évolution réelle de l'hématocrite en permanence au-dessus du profil théorique et un
décrochage prématuré, irrécupérable avant la fin de la séance, suggère un PIC sous-évalué.
Inversément, une courbe réelle en-dessous du profil théorique suggère un PIC sus-évalué.
4E Nature du dialysat
Comme déjà mentionné plus haut (cfr chap.III parag.5.a. et chap.III parag.6.d.), on peut jouer sur la qualité
du dialysat, selon la nature et l'importance des différents problèmes métaboliques que présente le patient.
1) Bain classique
Le bain de base utilisé en dialyse a la composition électrolytique suivante :
- NaCl : 140 mEq/l
- K+ : 1 mEq/l
- Ca++ : 3.8 mEq/l
- Mg++ : 1 mEq/l
- Acétate : 37 mEq/l
Ce bain, est donc isotonique en sel, hypotonique en potassium et magnésium et hypertonique en calcium
ceci selon la tendance habituelle à l'hyperkaliémie, l'hypermagnésémie et l'hypocalcémie des insuffisants
rénaux chroniques (IRC). Le pH du bain est, en outre, plutôt alcalin, grâce à la présence d'acétate, ceci en
réponse à l'acidose métabolique habituelle des IRC.
Le bicarbonate (tampon habituel de l'organisme) n'est pas utilisé d'emblée compte tenu de sa propension à
précipiter en présence de calcium hypertonique surtout dans les concentrats et de la nécessité de travailler
alors avec 2 concentrats plutôt qu'un seul.
L'acétate est directement métabolisée en bicarbonate par le foie du malade.
2) Variantes
- Modélisation du sodium ("variateur" de Na) :
La dialyse et l'élimination des métabolites de petit PM tels l'urée, les phosphates,... aboutit à une
diminution rapide de l'osmolalité plasmatique et extracellulaire, responsable d'un déséquilibre osmotique
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