guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

L'administration orale après séance de dialyse des mêmes doses de vitamine D activée que celle
préconisées en IV est préférée et semble en fait tout aussi efficace.
Rappelons enfin que la séance d'hémodialyse en soi, du fait de son dialysat riche en calcium et donc de
son
effet hypercalcémiant a une action freinatrice directe de la sécrétion de PTH. L'utilisation d'une membrane
à
haut indice d'ultrafiltration, en polyacrylonitryle, permet également d'améliorer la clearance de la PTH et
de ses métabolites actifs. Signalons encore que des analogues de la vitamine D (22-oxacalcitrol et
calcipotriol) dépourvus d'effet hypercalcémiant et hyperphosphorémiant mais possédant toujours un effet
freinateur de la sécrétion de PTH sont actuellement à l'étude et devraient permettre à l'avenir un meilleur
contrôle des hyperparathyroïdies secondaires et en voie d'autonomisation, sans risque secondaire
d'hypercalcémie et d'hyperphosphorémie.
2) Parathyroïdectomie
Par le passé, on commençait toujours par une parathyroïdectomie partielle, des glandes les plus hypertrophiées,
qui devaient toutefois le plus souvent être complétée dans un second temps. Certains auteurs
ont
dès lors proposé la parathyroïdectomie totale, en réimplantant la glande la moins hypertrophiée des
quatre dans une région sous cutanée facile d'accès (bras) au cas où cette dernière devrait être ôtée.
Malheureusement, cette implantation ectopique était quasi toujours suivie d'une migration de cellules
parathyroïdiennes ailleurs dans l'organisme, avec une attirance particulière vers les sites originaux. Cette
technique a donc été abandonnée. Actuellement, la parathyroïdectomie totale est d'emblée préconisée
pour les
patients non candidats à la transplantation. Les conséquences de cette intervention sont :
- Arrêt de la progression de la décalcification osseuse fibro-kystique.
- Normalisation de la calcémie et de la phosphorémie qui doivent être minutieusement monitorisés
pour
l'ajustement du traitement conservateur, surtout dans les jours qui suivent l'intervention, ou une
hypocalcémie très sévère peut survenir avec tétanie secondaire, ... La réduction consécutive du produit
phospho-calcique réduit alors toutes les calcifications métastatiques et les symptômes qui leur sont liés
(peau : diminution du prurit et régression des lésions de calciphylaxie, tissus mous périarticulaires :
diminution des masses calcifiées
pseudo-tumorales et des crises de pseudo-goutte, artères : diminution des risques cardio-vasculaires,
...).
- Ralentissement du "turn over" osseux et risque majeur d'ostéopathie adynamique (cfr plus loin).
- Amélioration de la sensibilité médullaire à l'Erythropoïétine et amélioration des symptômes de
défense de l'organisme.
f. Ostéopathie urémique adynamique - Ostéomalacie
Ce type d'atteinte osseuse lié à l'urémique fait l'objet de nombreuses discussions depuis quelques années.
Décrite tout d'abord dans le cadre de l'intoxication aluminique, on sait maintenant que ce genre d'atteinte
peut se développer en l'absence d'aluminium. Il s'agit avant tout d'un ralentissement du turn over osseux
associé à une faible cellularité du tissu osseux et un amincissement de l'ostéoïde qui s'accompagne d'un
risque fractuaire accru ainsi que de douleurs osseuses et musculaires diffuses. Le ralentissement du
métabolisme osseux est par ailleurs à risque d'hypercalcémie par déficit de fixation du calcium et favorise
ainsi les calcifications métastatiques lorsque le traitement hypercal cémiant est excessif et inadapté.
Ce ralentissement du turn over osseux associé à un déficit de minéralisation lié à la carence en 1,25 OH
vit.D peut dans les cas les plus extrêmes, conduire à une ostéomalacie franche.
1E Pathophysiologie
Le ralentissement du turn over osseux, lorsqu'il est indépendant d'une intoxication aluminique, semble être
multifactoriel.
Un élément prédomine toutefois, c'est le relatif hypoparathyroïdisme lié à une résistance du tissu
osseux à la PTH, attribué directement à l'intoxication urémique.
Pour cette raison, certains considèrent encore comme normale, une parathormonémie intacte allant jusqu'à
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