guide hemodialyse LR - Service de néphrologie dialyse

(TésioE 10 F) côte à côte en veillant à ce que l'extrémité du cathéter "artériel" soit placée 5 cm en amont de
l'extrémité du cathéter "veineux", ceci grâce à un contrôle scopique lors de leur mise en place. Il faut bien
les marquer (artériel en rouge, veineux en bleu, par exemple) à la sortie pour éviter toute inversion sous
peine de réaliser une dialyse peu efficace, par recirculation importante.
Il existe enfin un nouveau type de cathéter central, entièrement sous-cutané (Hémo-PortE de chez
Anthéor), qui peut être utilisé à la manière des PAK (utilisés chez les patients difficiles à prélever ou à
perfuser et/ou une stérilité importante est requise : patients d'hématologie), grâce à un système d'aiguille
adaptée. Ces cathéters également tunnelisés sont placés de manière chirurgicale.
Ils présentent un gros avantage du point de vue stérilité. Ce type d'accès vasculaire existe également en
simple et double lumière. Leur coût important et surtout le coût important des aiguilles-canules
(Hemo-CanE) adaptées, disposables, rend ce système attrayant encore peu usité.
Tous les cathéters simples doivent être munis d'une extré mité multi-perforée, pour éviter les phénomènes
de "clapets" à l'aspiration sanguine.
Ils doivent être rincés avec 10 cc de liquide physiologique puis 1.5 à 2.6 ml (selon leur longueur et
diamètre) d'héparine pure, à la fin de chaque séance, afin d'éviter la thrombose rapide de leur lumière. Pour
plus d'efficacité, cette purge doit se faire par une injection rapide du LP puis de l'héparine pour bien dégager
les orifices latéraux des dépôts de fibrine qui s'y seraient déposés durant la séance. Une fois le cathéter
clampé, il ne doit être déclampé sous aucun prétexte jusqu'à la séance suivante, sous peine de devoir
recommencer toute la manoeuvre de rinçage. Pour les cathéters à double lumière, il faut bien rincer de LP
puis purger d'héparine pure chacune des deux lumières, en se rapportant aux volumes des lumières
communiqués par la firme (généralement 1,3-1,5cc). Idéalement, un traitement par anti-aggrégants
plaquettaires doit aussi être instauré (TiclidE 1-2/jour). Pour certains patients particulièrement à risque de
surinfection (diabétiques, porteurs de PcMK, ...), il paraît souhaitable d'utiliser un cathéter permanent
(silicone souple) imprégné de nitrate d'argent (disponible chez Curamed) qui coûte toutefois le double, la
différence étant entièrement à charge du patient (N 5000 FB). Pour ce qui est des patients porteurs de
PcMK, il est impératif d'éviter d'implanter le cathéter par la veine d'implantation du pace maker; sous peine
de provoquer une désinsertion endomyocardique de ce dernier. Chez ces malades, beaucoup plus à risque
de septicémie et/ou endocardite fatale, il faut à tous prix créer une fistule artério-veineuse comme voie
d'abord permanente, surtout si le malade cumule d'autres facteurs de risque infectieux (diabète, syndrome
d'immunodéficience, hygiène précaire).
2E Fistules artério-veineuses (Brescia-Cimino)
Les shunts artério-veineux externes, pour des raisons infectieuses, sont totalement abandonnés, au profit
de la fistule artério-veineuse. Celle-ci consiste en une anastomose termino-latérale ou latéro-latérale entre
une veine et une artère, qui a pour but d'accroître le débit sanguin dans la veine. Celle-ci se dilate ainsi
progressivement et devient généralement utilisable après un délai de 1 à 4 mois. Ce système n'est donc
d'application que pour les patients dialysés chroniques. Ce système à trois avantages :
- Durée de vie parfois illimitée.
- Beaucoup moins de problèmes d'infection.
- Possibilité habituelle de placer 2 aiguilles à chaque séance et donc de dialyser en
biponction. Les fistules sont d'abord construites à l'avant-bras non dominant (gauche pour les droitiers et
inversément), le plus distalement possible (poignet). En cas de thrombose et d'échec de toute tentative de
débouchage par Fogarty, il reste alors les sites plus proximaux de l'avant-bras, du plis du coude et puis du
bras. Plus l'anastomose sera proximale, plus le shunt sera important et ainsi plus les risques de "vol de
fistule" (Syndrome de Raynaud, froideur, paresthésie, oedèmes, ... de la main) seront grands. Les sites
proximaux des membres supérieurs ne seront donc utilisés que lorsque tous les sites distaux auront été
épuisés. Lorsque le réseau veineux distal est médiocre, un système de prothèse vasculaire en goretex ou
une auto ou homogreffe de saphène (VarivasE), peuvent être implantés afin de réaliser une anastomose
entre une artère distale (poignet) et une veine plus proximale (céphalique). Le site de ponction se situera
alors directement sur la greffe. Lorsque la qualité du niveau artériel distal est médiocre (diabétique, ...), la
greffe peut être implantée entre l'artère humérale et la veine céphalique (ou basilique) en créant une anse
(loop) à la face antérieure de l'avant-bras, facile à ponctionner.
Afin de préserver au mieux les possibilités ultérieures éventuelles de construire une fistule
artério-veineuse, il est important de ne pas ponctionner abusivement les veines des avant-bras des patients
à risques de dialyse. Lorsque tous les sites des membres supérieurs ont été épuisés, d'autres localisations
sont encore disponibles.
Citons ainsi les fistules artério-veineuses des membres inférieurs (cuisses), entre artère et veine
sous-clavière (greffe passant en avant du manubrium), les axillo fémorales,
D'autres systèmes de shunt artério-veineux sont enfin à l'étude : CarboclipE, ...
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