Appunti di ORL COSIMATO COSIMO, RUSSO ... - mediciunisa.it

ORL
spontanei del capo: il test si considera positivo se ci sono almeno 3 scosse ben definite
entro i primi 20 secondi dalla fine dello scuotimento: potrò trovarmi di fronte ad un
nistagmo orizzontale (più frequentemente associato a patologia periferica) o ad un
nistagmo verticale (associato invece a patologia centrale).
Trattiamo adesso il nistagmo da posizionamento (N.B: diverso dal nistagmo di
posizione): si tratta di un nistagmo associato a vertigine parossistica posizionale (o
benigna) da labirintolitiasi (o cupolo-canalolitiasi) dei canali semicircolari → gli otoliti che
risiedono nella cupola che ricopre l’apparato ciliare dell’epitelio sensoriale dell’utricolo e
del sacculo (che costituiscono nell’insieme il sistema vestibolare che presiede all’equilibrio
negli spostamenti aventi-indietro e su-giù), si distaccano e viaggiano nel liquido dei canali
semicircolari (che invece presiedono all’equilibrio negli spostamenti angolari), causando
l’illusione di un movimento rotatorio; possiamo avere il coinvolgimento di uno qualsiasi dei
3 canali semicircolari ma il più frequentemente coinvolto è quello posteriore, poi c’è
l’orizzontale, e in una piccola percentuale l’anteriore (il cui coinvolgimento è quasi sempre
associato a quello posteriore).
Il nistagmo da posizionamento è tipicamente torsionale e va ricercato ogni qual volta il
paziente riporta vertigini associate a cambiamento della posizione del capo (alzare il capo
per prendere un libro, abbassare il capo per allacciarsi le scarpe, girare il capo nel letto…).
Abbiamo 2 manovre per evidenziare il nistagmo da posizionamento:
la manovra di Dix-Hallpike: si abbassa il paziente prima dal lato destro (per
valutare il sistema vestibolare destro) dalla posizione seduta a quella distesa
mantenendo la testa ruotata di 45° rispetto alle spalle; lo stesso si farà poi a
sinistra. Se il pz presenta una labirintolitiasi avrà un nistagmo torsionale di breve
durata accompagnato da una vertigine di pari durata ma molto violenta (con nausea
e vomito e sudorazione profusa);
la manovra di Semont: il paziente è seduto sul lettino con le gambe sospese dal
lettino e la braccia appoggiate sulle cosce, l’esaminatore afferra il capo del paziente
per mantenerlo in asse e abbassa rapidamente il pz lateralmente sul lettino prima
da un lato e poi dall’altro. La manovra di Semont oltre a essere diagnostica può
essere anche terapeutica (parliamo di manovra liberatoria di Semont): una volta
abbassato il pz dal lato patologico si deve, con una certa velocità, portare il pz dal
lato diametralmente opposto per far si che gli otoliti fuoriescano dal canale
semicircolare.
Se invece vogliamo dimostrate una labirintolitiasi del canale semicircolare orizzontale
effettuiamo la manovra di Mc Clure-Pagnini: nel pz è in posizione supina gli si sposta
rapidamente il capo lateralmente; se c’è una labirintolitiasi del canale semicircolare
orizzontale comparirà un nistagmo, sempre di breve durata, ma di tipo orizzontale (e non
torsionale), che sarà più violento dal lato patologico.
Un altro test che ci permette di studiare il VOR (riflesso vestibolo-oculare) ad alte
frequenze di stimolazione, ma differentemente dal test precedente, ed evoca piuttosto che
un nistagmo dei movimenti saccadici è test di Halmagyi: si chiede al paziente seduto di
guardare un punto fisso ad es. la punta del naso dell’osservatore e quindi gli si ruota
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