HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea

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Inibitori diretti del fattore X attivato
Gli inibitori diretti del fattore Xa, attraverso l’inibizione del fattore X attivato riducono la formazione
di trombina dalla protrombina. Inoltre inibiscono la generazione di trombina indotta
dal tissue factor.
Gli inibitori diretti del fattore X attivato sviluppati per uso orale sono il rivaroxaban, l’apixaban,
l’edoxaban ed il betrixaban. L’idraparinux è un inibitore indiretto parenterale del fattore
X attivato, analogo del fondaparinux, somministrabile grazie alla sua farmacocinetica
per via sottocutanea una sola volta alla settimana, il cui programma di sviluppo è stato recentemente
interrotto per un eccesso di rischio emorragico rispetto al warfarin (7) .
Il rivaroxaban è un inibitore diretto orale del fattore X attivato che ha una biodisponibilità
dell’80% ed un’ emivita plasmatica di 7-11 ore. E’ metabolizzato per 2/ nel fegato mentre
per 1/ è eliminato immodicato per escrezione renale. L’efcacia del rivaroxaban nella
FA è stata valutata nello studio di fase III ROCKET AF (8) nel quale 1 .171 pazienti con FA
sono stati randomizzati a ricevere in doppia cecità rivaroxaban 20 mg/die, ridotto a 1 mg/die
nei pazienti con insufcienza renale moderata (clearance creatinina 0- 9 ml/min), oppure
warfarin (INR 2.0 – .0). I pazienti con FA inclusi nello studio ROCKET AF erano caratterizzati
da un prolo di rischio tromboembolico maggiore rispetto a quelli dello studio
RE-LY (CHADS 2 score ≥ nell’ 87% vs 2% nel RE-LY e pregresso stroke o TIA nel % vs 20%
nel RE-LY). Nell’analisi intention to treat il rivaroxaban è risultato non inferiore rispetto al
warfarin con un tasso annuale di stroke ed embolia sistemica dell’ 2.12 % vs il 2. 2 % riportato
con il warfarin, mentre nell’analisi on treatment è emersa una superiorità (1.71% vs 2.16%).
Analogamente al dabigatran il rivaroxaban è risultato associato ad una riduzione di emorragie
cerebrali di circa il 0% rispetto al warfarin.
L’apixaban è un inibitore diretto orale del fattore X attivato a rapido assorbimento, con
un’emivita plasmatica di circa 12 ore, escreto per il 2 % per via renale. E’ stato dapprima
confrontato con l’aspirina nello studio AVERROES in . 99 pazienti affetti da FA non eleggibili
alla terapia anticoagulante orale con warfarin (9) . Lo studio è stato prematuramente
interrotto per l’evidenza di superiorità dell’apixaban al dosaggio di mg bid nella riduzione
degli eventi tromboembolici rispetto all’aspirina a vari dosaggi (81- 2 mg/die) (riduzione
del rischio di stroke o embolia sistemica del %), con un tasso di emorragie maggiori ed
in particolare intracraniche sovrapponibile nei due gruppi di pazienti (1. % vs 1.2% per
anno). L’ARISTOTLE, studio di fase III, recentemente pubblicato ha dimostrato la superiorità
dell’apixaban al dosaggio di mg bid nei confronti del warfarin (INR 2.0- .0) su 18.201
pazienti affetti da FA e con un fattore di rischio per l’ictus ischemico (10) . L’incidenza annuale
di stroke ed embolia sistemica è risultata pari all’ 1.27% nel gruppo di pazienti trattati con
apixaban e all’ 1.6% nei pazienti trattati con warfarin (p