HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea

Prasugrel
Anche il Prasugrel è un profarmaco appartenente alle tienopiridine che viene trasformato
attivamente in una molecola che lega in modo irreversibile il recettore P2Y12. Il primo passaggio
metabolico avviene ad opera delle esterasi plasmatiche che danno luogo ad un tiolattone
intermedio; il secondo passaggio è invece mediato dai citocromi epatici. Rispetto
al clopidogrel , il passaggio citocromico epatico è singolo (e non doppio come per il clopidogrel)
e non dipende dal polimorsmo genetico né dalla interazione con altri farmaci. Ne
risulta una inibizione piastrinica più rapida e potente, ma soprattutto priva di risposte signicativamente
differenti tra individui.
L’inibizione piastrinica si rileva entro 1 - 0 minuti dalla somministrazione di 60mg di Prasugrel
e si ottiene una inibizione del 60-70% entro 2- ore. Con il mantenimento a 10mg
si osserva una inibizione del 0% dell’attività piastrinica che torna a valori ormali dopo
7-10 giorni dalla sospensione della terapia. L’inibizione piastrinica è dose dipendente anche
se dosi più alte di 60mg non sono state testate. L’utilizzo della dose da carico comporta una
inibizione piastrinica più rapida e sostenuta. Con Prasugrel non si evidenzia resistenza al
trattamento ed i pazienti che non rispondono a Clopidogrel raggiungono una inibizione ef-
cace in breve tempo dopo switch terapeutico.
Prasugrel è stato studiato in varie condizioni cliniche . Nello studio TRITON TIMI 8 Prasugrel
si è dimostrato efcace, rispetto a Clopidogrel, nel ridurre gli eventi ischemici al prezzo
di un maggior rischio di emorragie nei pazienti con sindrome coronarica acuta avviati alla
PCI. Questo rischio emorragico è stato osservato maggiormente nei soggetti anziani ed in
quelli con basso peso corporeo. Il beneco aggiuntivo rispetto a Clopidogrel è stato tuttavia
rilevato nei diabetici e nei pazienti con STEMI avviati alla PCI.
Come risultato, le linee guida ESC del 2011 raccomandano l’uso di Prasugrel con dose di
carico di 60mg e successivo mantenimento a 10mg nei pazienti che non assumono già inibitori
P2Y12 (specie se diabetici) in cui è nota l’anatomia coronarica e sono avviati all’angioplastica
sempre che non vi siano rischi di sanguinamento che mettono a rischio la vita
o altre controindicazioni .
Ticagrelor
Il Ticagrelor agisce direttamente sul recettore P2Y12 con una inibizione dell’attività piastrinica
del 0-60% dopo 2 ore dalal dose di carico di 180mg. La dose di mantenimento è
di 90mg bid e mantiene il grado di inibizione per breve tempo dopo la sospensione. Rispetto
a Clopidogrel questo farmaco produce una inibizione piatrinica più precoce e più potente
e sostenuta. Inoltre, inibisce le piastrine anche nei pazienti “resistenti” al Clopidogrel con
un effetto che non dipende dal grado di inibizione raggiunto in precedenza. Il Cangrelor, è
un farmaco simile, utilizzabile per via endovenosa. L’inibizione piastrinica di Cangrelor si osserva
dopo 1 minuti, lo steady state è raggiunto a 0 minuti e cessa dopo un’ora dalla sospensione
della terapia.
Ticagrelor è un farmaco di grande interesse ; infatti non necessita di un passaggio epatico
prima di agire, ed è attivo n dal suo assorbimento. Rispetto a Clopidogrel, dopo dosa di
carico, l’inibizione piastrinica inizia più precocemente, comporta una maggior inibizione
piastrinica (70-90% vs 0-60%) e cessa più rapidamente.
Nello studio PLATO, condotto in pazienti con SCA NTEMI a rischio moderato ed alto e STEMI
avviati alla PCI Ticagrelor è stato confrontato vs Clopidogrel per un anno. L’end-point pri-
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